脓毒症指南简介 ppt课件

,2013-05-18,2004 2008 2012 68 international experts（4455） 30 international organizations（1115） 636 reference documents（135341）,CONTENTS Definition Management of Severe Sepsis Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy Supportive Therapy of Severe Sepsis,DEFINITIONS,Sepsis ：（可能或确证的）感染+感染的系统证据 Severe sepsis ：sepsis+sepsis 导致的器官功能障碍或组织低灌注 Septic shock：虽经充分的液体复苏，但sepsis导致的低血压持续存在,认识：定义更新，疑义犹存！,Management of Severe Sepsis,A.初始复苏 1.对于sepsis诱发的组织低灌注（经初始液体复苏后低血压持续存在或血乳酸 4mmol/L），推荐定量复苏方案。6h复苏目标包括（1C）： CVP8-12mmHg MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h SvO2或ScvO2分别65%或70%,中国多中心的RCT（314例病人）：EGDT组28天生存率增加17.7%（75.2% vs 57.5%，P=0.001），ICU死亡率降低15.7%（35% vs 50.7%，P=0.035）,2.对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标(无2C)。 B.全身性感染的筛查及治疗改进 1.推荐对重症患者进行严重全身感染常规筛查，以便尽早识别并尽早开始治疗(无1C)。 2.应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后(无NG)。,Suviving Sepsis Compaign Bundles,3h-bundle： 血乳酸测定 抗生素应用前留取血培养 广谱抗生素应用 对于低血压或血乳酸4mmol/L的患者补充晶体液30ml/kg 6h-bundle： （对于初期液体复苏无反应的低血压）加用血管活性药物以维持MAP65mmHg 随经液体复苏仍持续存在低血压（感染性休克）或最初血乳酸4mmol/L者：测定CVP和ScvO2并达标 最初血乳酸升高者，需反复监测血乳酸水平,删除24h-bundle,修正的EGDT方案,1h内抗生素应用与感染源控制,液体复苏的反应性,MAP,晶体,血管活性药物,ScvO2,输注RBC使HCT30%,Pcv-aCO2,达标,血管活性药物撤离试验,强心药物,降低VO2,阳性,阴性,75-85mmHg,75-85mmHg,70%,70%,70%,ScvO270%,6mmHg,C.诊断 1.只要不明显延误(45min)抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取适当的培养。开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期(48hr)留置。可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的体液(无1C)。 2.怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3-D-葡聚糖（无2B），甘露聚糖和甘露聚糖抗体检测(无2C)。,3.推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认可能的感染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转运及有创操作的风险（如决定转运患者行CT引导下细针穿刺，应注意细致协调，加强监护）。床旁检查如超声检查能够避免患者转运(1CNG)。 D.抗生素 1.推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（1B）或不伴有休克的严重全身性感染（1D1C）后1h内应用抗生素。,2a.推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对所有可能致病微生物（细菌、真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位达到足够的药物浓度(1B)。 2b.应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少毒性，并降低费用(1C1B)。 3.患者有全身性感染表现但没有感染证据时，如果PCT或其他生物标志物水平较低，建议临床医生停用经验性抗生素(无2C)。,考虑患者既往史，包括药物耐受性、近期是否接受抗生素治疗（3个月内）、基础病、临床症状、社区及医院的易感病原体、既往明确的病原体定植或感染史,4a.经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式，覆盖最可能的致病微生物。对于粒细胞缺乏的严重全身性感染患者（2D2B）以及难治性多重耐药菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染患者（2D2B），建议联合应用经验性抗生素治疗。对于某些伴随呼吸功能衰竭和感染性休克的严重感染患者，建议联合使用超广谱-内酰胺和氨基糖甙或氟喹诺酮治疗铜绿假单胞菌菌血症(无2B)。与此相似，建议联合使用-内酰胺和大环内酯治疗合并感染性休克的肺炎链球菌菌血症患者(无2B)。,4b.对于严重全身性感染患者，建议经验性抗生素联合治疗不超过3-5天。一旦获得性药敏结果，应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗（2D2B）。以下情况例外：氨基糖甙单药治疗（一般应避免，尤其对于铜绿假单胞菌感染）；某些感染性心内膜炎（需要长疗程抗生素联合治疗）。 5.建议抗生素疗程通常为7-10天；以下情况可能需要较长的抗生素疗程，包括临床反应缓慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）(1D2C)。,6.对于病毒感染引起的严重全身性感染或感染性休克患者，建议尽早开始使用抗病毒治疗(无2C)。 7.对于非感染因素导致的严重炎症反应，推荐不使用抗感染药物(1DNG)。 E.感染灶控制 1.推荐尽快寻找、确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶(1C)。,对于疑诊或确诊重症流感患者（如病情严重、复杂感染、病情迅速进展，或需要住院治疗）尽早使用抗病毒治疗；对于流感并发症高危或已有并发症的疑诊或确诊流感患者尽早进行抗病毒治疗；对于2009 H1N1病毒、甲型流感病毒(H3N2)或乙型流感病毒感染患者，或流感病毒分型或甲型流感病毒亚型分型未知时，应使用神经胺酶抑制剂（奥司他韦或扎那米韦）进行治疗。,2.如果确认胰腺周围坏死为可能的感染灶，建议最好推迟采取确切的干预措施，直至存活与坏死组织之间的分界清晰(2B)。 3.当重症感染患者需要进行感染控制时，应当使用对生理影响最小的有效措施（如脓肿的经皮引流而非外科引流）(1DNG)。 4.当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的可能来源时，应当在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置（1CNG）。,F.感染预防 1a.建议应用选择性口腔去污染(SOD)和选择性胃肠道去污染(SDD)，并进行相应研究以减少VAP；已经证实其疗效的医疗机构及地区应当实施这一感染控制措施(无2B)。 1b.建议严重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)进行口咽部去污染，以降低VAP的危险(无2B)。,认识：感染诊治，有所进展！,Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy,G.严重全身性感染的液体治疗 1.严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液(1B)。 2.严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用羟乙基淀粉(HES) (无1B)。 3.如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液复苏时，建议使用白蛋白(无 2C)。,多中心研究（537例病人）：HES（200/0.5）组与林格组的28天死亡率和器官衰竭评分无统计学差异；而HES组发生ARF和需要进行RRT的比例增加。,VISEP,CRYSTMAS,多中心、前瞻、双盲、随机研究（196例病人）：6%HES（130/0.4）组较NaCL组复苏所需液体量明显减少，两组ARF发生率和90天病死率等无明显差异。,6S,多中心、平行分组、随机盲法研究（804例病人）：6%HES（130/0.4）组与林格组比较，90天死亡率增加，需要进行RRT的比例增加。,CHEST,7000例病人随机分组：6%HES（130/0.4）组与生理盐水组的90天死亡率无显著差异，但发生ARF和需要RRT的比例增加。,4.如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐初始快速输液时输注晶体液 30ml/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大（参见初始复苏治疗的推荐意见）(1C)。 5.进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）（无NG）或静态指标（如动脉压、心率）（1DNG）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗。,2008SSC：30分钟内输注至少1000ml晶体液或300 500ml胶体液（1D）,H.升压药物 1.推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉压(MAP) 65 mmHg (1C)。 2.推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B)。 3.当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素（在去甲肾上腺素基础上加用，或替换去甲肾上腺素）(2B)。 4.在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血管加压素( 0.03 U/min)，使MAP达标或减少去甲肾上腺素用量(NG)。,2008SSC：NE或DA首选(1C),尚无临床证据显示肾上腺素导致预后恶化；另外，4项比较去甲肾上腺素和肾上腺素的随机临床试验(n = 540)未能发现死亡风险存在显著差异(RR = 0.96; 95%CI 0.77-1.21）；肾上腺素可通过刺激骨骼肌2-肾上腺素受体，使有氧乳酸产生增加，从而限制了乳酸清除率在指导复苏中的应用。,5.不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低血压，较大剂量（超过0.03-0.04 U/min）的血管加压素仅用于抢救治疗（即应用其他升压药物后，MAP仍不达标）(NG)。 6.仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓）建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物(无2C)。,7.不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外：去甲肾上腺素引起严重心律失常；已知心输出量高而血压持续偏低；正性肌力药物/升压药物与小剂量血管加压素联合治疗，MAP仍不能达标时，可加用苯肾上腺素作为抢救治疗(无1C)。 8.推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能(1A)。 9.如果有相应资源，推荐所有需要升压药物治疗的患者留置动脉导管（1DNG）。,I.强心治疗 1.若出现以下情况：存在心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高且心输出量较低，或若血管内容量和MAP足够，但仍有持续低灌注表现，推荐输注多巴酚丁胺(20g/kg/min)或在升压药物（如果已经使用）的基础上加用多巴酚丁胺(1C)。 2.反对采用将心指数增加到预先设定的超正常值水平的治疗策略(1B)。,J.皮质激素 1.成年感染性休克患者经过充分液体复苏和升压药物治疗后，若能恢复血流动力学稳定（参见初始复苏治疗的目标），建议不使用静脉氢化可的松。如果血流动力学仍不稳定，建议单独静脉应用氢化可的松200 mg/d (2C)。 2.建议不使用ACTH刺激试验以鉴别需要接受氢化可的松治疗的成年感染性休克患者(2B)。,3.无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2D)。 4.全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗(1D)。 5.使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的给药方式(无2D)。,利于减少高血糖和高钠血症等副作用的发生,Supportive Therapy of Severe Sepsis,K.血液制品输注 1.一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白70g/L时输注红细胞，以维持血红蛋白70-90g/L (1B)。 2.推荐不使用促红细胞生成素作为严重全身性感染相关贫血的特异性治疗措施(1B)。,838例病人分为限制输血组（HGB低于70g/L开始输血，目标70-90g/L）和开放输血组（HGB低于100g/L开始输血，目标100-120g/L）：30天死亡率相似（18.7% vs 23.3%，P=0.11），对于APACHE20和年龄55岁的病人采取限制输血策略可降低死亡率，且限制输血组的住院死亡率低于开放组。,3.如果没有合并出血或没有进行有创操作的计划，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。 4.反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和感染性休克(1B)。 5.对于严重全身性感染患者，建议当血小板计数10x109/L时，即使没有明显出血，应预防性输注血小板。如果患者有明显的出血风险，当血小板计数20x109/L时，应预防性输注血小板。活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高的血小板水平(50x109/L) (2D)。,L.免疫球蛋白 1.建议严重全身性感染或感染性休克成年患者不使用静脉免疫球蛋白(无2B)。 M.硒 1.建议不使用静脉硒制剂治疗严重全身性感染(无2C)。 N.有关重组活化蛋白C的推荐意见的历史 1.由于重组活化蛋白C已从全球退市，因此，指南中并无任何推荐意见。,O.感染诱发ARDS的机械通气 1.对于全身性感染诱发的ARDS患者，推荐目标潮气量为6mL/kg理想体重（1B1A）。 2.对于被动吸气的ARDS患者，推荐测定平台压力，初始平台压力上限应30cmH2O (1C1B)。 3.推荐应用PEEP以避免呼气末肺泡塌陷（剪切力损伤）(1C1B)。 4.对于全身性感染诱发的中重度ARDS患者，建议采用高PEEP而非低PEEP策略(无2C)。,根据最新Berlin标准用轻、中、重度ARDS进行ALI和ARDS分级,5.如果全身性感染患者因ARDS发生重度顽固性低氧血症，建议采用肺复张(无2C)。 6.全身性感染诱发的ARDS患者若PaO2/FiO2100mmHg，建议有经验的单位采用俯卧位通气(2C2B)。 7.对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐保持床头抬高30-45，以减少误吸风险，预防VAP的发生(1B) 。 8.对于少数全身性感染诱发ARDS患者，需要仔细评估NIV的益处。如果相信可能的益处超过风险时，建议使用NIV(2B)。,9.推荐制定脱机方案，当接受机械通气的严重全身性感染患者满足以下标准时，应定期进行自主呼吸试验，以评估终止机械通气的可能性：可以唤醒；血流动力学稳定（无升压药物）；无新发严重情况；通气支持及PEEP水平较低；面罩或鼻导管能够保证所需FiO2。如果自主呼吸试验成功，应考虑拔除气管插管(1A)。 10.反对全身性感染诱发ARDS患者常规使用肺动脉导管(1A) 。,11.对于全身性感染诱发ARDS患者，如果没有组织低灌注的证据，推荐采用保守的输液策略(1C)。 12.如果没有特殊适应症如气道痉挛，反对使用2激动剂治疗全身性感染诱发的ARDS(无1B)。 P.镇静、镇痛与神经肌肉阻滞 1.对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐尽可能减少镇静药物的持续输注或间断推注，并调整剂量以达到治疗目标(1B)。,2.推荐未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神经肌肉阻滞剂(NMBAs)，因为即使停药后也存在长期神经肌肉阻滞的危险。如果必须使用NMBAs，可在必要时间断推注，或持续输注并通过四个成串刺激(train-of-four)监测阻滞深度(1B1C)。 3.对于全身性感染诱发的早期ARDS患者，当PaO2/FiO2 150mmHg时，建议短期（48小时）使用NMBAs (无2C)。,Q.血糖控制 1.对于严重全身性感染的ICU患者，推荐根据治疗方案管理血糖，当连续两次血糖水平180mg/dL（10.08mmol/L）开始使用胰岛素。这一治疗方案应将血糖目标上限设置为180mg/dL而非110mg/dL （6.16mmol/L）(1A)。 2.推荐每1-2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定，此后每4小时进行监测(1C)。,2008SSC：血糖目标8.4mmol/L(2C),3.对于使用毛细血管血进行床旁检测所得到的血糖结果，推荐应当谨慎解读，因为这些结果可能不能准确反映动脉血或血浆葡萄糖水平（1BNG）。 R.肾脏替代治疗 1.对于合并急性肾功能衰竭的严重全身性感染患者，持续肾脏替代治疗和间断血液透析的短期生存率相似，因而疗效相同(2B)。 2.对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，建议应用持续治疗以便进行液体管理(2D)。,S.碳酸氢盐 1.对于低灌注诱发的乳酸酸中毒患者若pH7.15，反对出于改善血流动力学或降低升压药物需求的目的应用碳酸氢钠治疗(1B2B)。 深静脉血栓预防 推荐严重全身性感染患者每日应用药物预防VTE(1B)。药物预防措施推荐每日皮下注射LMWH（与每日两次UFH治疗相比，1B；与每日三次UFH相比，2C）。如果肌酐清除率30mL/min，我们推荐使用达肝素(1A)，或经肾脏代谢最少的其他LMWH剂型(2C)，或UFH (1A)。,2.如有可能，建议严重全身性感染患者联合应用药物和间断气动加压装置(2C)。 3.存在使用肝素禁忌证（如血小板缺乏、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血）的全身性感染患者推荐不采用药物预防（1B）。建议接受机械性预防措施，如加压