腹腔镜阑尾切除术麻醉相关问题探讨西安市中心医院麻醉科（崔晓岗）课件

腹腔镜阑尾切除术相关麻醉问题探讨,西安市中心医院麻醉科 崔晓岗,腹腔镜下阑尾切除术（LA）简介 麻醉选择 麻醉风险 病例分析,人类认识阑尾的历史,最早的记载是1711年Lorenz Heister在解剖右髂窝时首先发现像蠕虫样的阑尾。 1736年Claudius Amyand在伦敦首次施行阑尾切除 1886年，美国Reginanld Fitz初步阐明了急性阑尾炎的病理，命名为阑尾炎（appendicitis） 1889年Mc Burney描述了急性阑尾炎在右侧脐与髂前上棘连线的中外1/3交点压痛最显著，提出此点为阑尾根部的体表投影，这一论点一直沿用至今。后人以他的名字来命名压痛点麦氏点（Mc Burney-Point）,腹腔镜下阑尾切除术（LA）最早报道于1983年，直到1987年才用于急性阑尾炎的切除，目前LA已较广泛的应用于临床。,LA的类型,三孔法（最为广泛） 二孔法 单孔法（迷你单孔）,LA的种类,气腹 免气腹 免气腹腹腔镜下拖出式,LA优越性,损伤小恢复快 腹壁切口感染率低 术后疤痕不明显 术野广阔 住院时间明显缩短,LA对特殊病人的优点,肥胖患者 阑尾炎诊断不明确者 老年患者 妊娠期患者 病史长、腹膜炎症状明显,LA的并发症,肠粘连 肠梗阻 肠瘘等 争议：增加腹腔脓肿的发生,LA与开腹阑尾手术的争论焦点,手术时间 住院费用 死亡率 腹腔镜阑尾切除术的死亡率为0.05%， 而开放手术的死亡率为0.3%,LA的麻醉选择,全身麻醉 插管 喉罩 椎管内麻醉 硬膜外 硬腰联合,LA麻醉面临的问题 对“小手术”的认识,术前麻醉风险评估不足 生手的操作延长气腹时间 气腹造成腹腔感染加重和扩散 术后呼吸功能的不良影响,LA麻醉面临的问题 费用问题,费用对麻醉方式选择的影响 科室之间的矛盾,气腹改变免疫环境,腹内压增加改变局部免疫环境 co2气腹会引起巨噬细胞免疫功能下降 气腹后IL_1J3、IL-6、TNF-a较麻醉成 功后有明显改变,co2气腹对免疫功能的不良影响,co2气腹较空气气腹、N2气腹和免气腹技术降低了机体感染时细胞因子的水平，更加抑制机体体液免疫反应。巨噬细胞及中性粒细胞吞噬功能明显抑制，一定程度上反映了co2气腹较其他气腹或免气腹状态降低了腹腔内巨噬细胞的分泌活性。,co2气腹造成感染扩散和细菌移位,气体压力对腹膜的机械性损伤 气体本身对腹膜的化学性损伤 腹膜微结构的形态学改变 间皮细胞形态学改变及其连接断裂和基底膜的表现 间皮细胞迅速肿胀,结论,在腹腔存在感染的情况下， co2气腹较空气气腹、N2气腹和免气腹技术更加抑制机体体液免疫反应，降低腹腔吞噬细胞功能，增加腹腔感染扩散和细菌移位的风险。因此，在临床工作中，更换膨腹气体或者应用免气腹腹腔镜技术，降低气腹的压力，熟练腹腔镜操作，缩短手术时间是降低感染扩散和细菌移位的有效措施。,麻醉者如何自我防护？,麻醉选择： 要坚持原则 麻醉前的沟通 必要时建议尽早中转开腹 关注术后患者呼吸功能 关注特殊病人：严重感染、诊断不明确,病例分析,患者男性，25 岁，70 kg，因转移性右下腹疼痛1天入院。入院时BP 87/52 mmHg，HR 90 bpm，体温38.5 ，血常规、出凝血时间正常，电解质示：Na+ 143 mmol/L、K+ 2.95 mmol/L、Ca2+ 2.59 mmol/L、Cl- 105 mmol/L，ECG 示ST-T有改变,诊断：急性阑尾炎 手术：腹腔镜下阑尾切除术 麻醉方法：连续硬膜外麻醉 术前用药：阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g，肌注,患者入室 BP 88/50 mmHg、HR 89 bpm、R 20 bpm 、SpO2 98%。 14:30，左侧卧位L 1-2间隙硬膜外穿刺，成功后头向置管3cm，改平卧位，面罩给氧，硬膜外给予2%利多卡因试验量5ml，5分钟后无蛛网膜下腔阻滞迹象，继续给予2% 利多卡因 5ml，4分钟后给予5ml，3分钟后给予3ml，共计18ml。 15:00针刺法测平面T6-L5。 15:10 BP 85/48 mmHg、HR 85 bpm、R 20 bpm 、SpO2 97%，手术开始。,手术开始，切皮打洞，高流量射入CO2，10多秒钟后患者即诉难受、胸闷，不想做手术了，并挣扎。 术者叫患者不要动，并稍减慢CO2流速，此时给患者缓慢间断注射异丙酚80mg（分两次：60mg、20mg），患者安静入睡，当时BP 87/46 mmHg、HR 80 bpm、R 18 bpm 、SpO2 97%，术者继续快速高流量充气。,5:26探查阑尾时，发现HR忽降至45 bpm，当时BP 80/46 mmHg、R 16 bpm、SpO2 97%，嘱护士给阿托品0.3 mg并加快补液，HR渐升至65 bpm 15:28患者心率突降至15 bpm，紧接着为0，即时BP测不到，患者唇色红，SpO2 97%。当即面罩加压给氧，嘱护士静注肾上腺素1mg，台上术者放气，撤出器械，行胸外按压。 两名麻醉医生来增援协助行气管内插管，手控呼吸，当时连续测几次BP测不到，SpO2为0。继续予肾上腺素1mg，阿托品0.5 mg，2%利多卡因5ml iv，当中曾出现室扑，无除颤器，电话请内科赶紧送除颤器上来，期间曾测到一次BP为68/40 mmHg。 15:35撤去头架及铺单，嘱术者改变胸外按压位置，即出现心室率189 bpm，患者唇色由紫绀变为红润， SpO2 98%，测BP为200/110 mmHg，手控呼吸，予20%甘露醇125 ml快速滴入，速尿20 mg iv，地塞米松20 mg iv ，5%碳酸氢纳125 ml静滴，10%氯化钾10 ml 加入林格氏液中静滴 15:50出现窦性心律180 bpm，自主呼吸28 bpm，SpO2 98%，BP165/100 mmHg，患者无意识，予颈部冰敷，接着按脑复苏处理,本例病人可能的病理生理,牵张反应 腹膜的牵张，膈肌的移位致使病人感肩部酸胀，难受等。 肺顺应性降低 腹腔压力升高导致腹式呼吸向胸式呼吸转换，而膈肌上抬，胸腔压力上升，导致肺顺应性降低，潮气量减小，病人感呼吸困难。 心血管系统的反应： 1）迷走神经的兴奋，心率减慢。 2）胸腔压力升高，回心血量降低，心输出量降低，血 压下降。,麻醉中存在的问题,麻醉方式的选择 术前未充分镇静 再给与镇静剂异丙酚80mg（分两次：