急性有机磷农药中毒护理查房图文课件

急性有机磷农药中毒 的护理查房,急诊内科 颜 影 影,2,,Company Logo,11月份（教学查房）记录,题目：有机磷农药中毒 教学查房日期 ：2015、11、26 地点：值班室 主讲人：颜影影 主持人：王玲 范围：科内片内全院 参加人员：全体护理人员。,3,,Company Logo,护士长：,今天教学查房的内容是有机磷农药中毒的护理，希望同学和年轻老师通过今天的学习，对有机磷中毒患者的相关知识能够掌握，通过典型的病例分享，使大家能够知道该如何对有机磷农药中毒患者进行更好的护理健康指导。,护士长：,4,,Company Logo,疾病相关知识,病例介绍,运用护理程序解决护理问题,5,,Company Logo,概 述,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。,1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。 2.按 其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷 （ LD 50）（1059）甲拌磷、氧化乐果。 高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。,6,,Company Logo,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径 毒物的代谢：肝脏内浓度最高 主要由肾脏排出,7,,Company Logo,临床表现,宋丹丹（护士）： 毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现： 1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿罗音 2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心呕吐，腹痛腹泻 3.视力模糊， 尿、便失禁。,8,,Company Logo,临床表现,吴晓婷（护士）： 烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。 表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高， 骨骼肌神经-肌肉接头 阻断 ，表现 为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻 痹，导致呼吸衰 竭。,9,,Company Logo,临床表现,谢云梅： 中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重 者抽搐昏迷， 严重者呼吸、循环 中枢抑制而死亡。,10,,Company Logo,急性胆碱能危象的程度分级, 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50% 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030% 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小， 肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下,11,,Company Logo,其他表现,杨绪侠（护士）： 中间综合征：发生于中毒后2496h或27d，在胆碱能危 象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。 主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经- 和所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。 表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡,12,,Company Logo,迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。 首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物， 2w 后延缓性麻痹足/腕下垂。,其他表现,13,,Company Logo,迟发性神经病分期,典型分三期 进展期：主要为外周感觉神经病变 稳定期：感觉障碍持续312个月，逐渐缓解，遗留轻瘫。 缓解期：中毒后618个月运动功能完全恢复，此期有大脑脊髓的病变，痉挛状态，可以留永久性功能障碍。,14,,Company Logo,范月英： 中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。 原因：残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。,其他表现,15,,Company Logo,诊 断,有机磷农药接触史或口服史。 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状, 特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。 阳性的实验室检查结果。 （1）全血胆碱酯酶活性测定。 （2）毒物检测。,16,,Company Logo,中毒救治,1. 清洗： 1) 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。,17,,Company Logo,常用洗胃液,2) 洗胃液,高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用,2%SB：敌百虫禁用,清水,18,,Company Logo,2.解毒治疗,抗胆碱药 - 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。 - 对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化13天）。,中毒救治,19,,Company Logo,盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、 N 和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择性弱，（不易引起心率快）。 阿托品与长托宁的区别： 使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快， CHE可达正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢。,中毒救治,20,,Company Logo,阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。,可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量；每1O3O分钟或12小时给药一次，直到阿托品化，再逐渐减量或延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后24小时再停药观察。 阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停。 使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒。,21,,Company Logo,急性有机磷中毒病人护理,阿托品化 神经系统： 意识清楚或模糊 皮 肤： 颜面潮红，干燥 瞳 孔： 较前扩大 体 温： 37.3-37.5 心 率： 120次/分 脉搏 快而有力 听诊： 肺部湿罗音减少或消失,阿托品中毒 神经系统 ： 谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷 皮 肤： 紫红，干燥 瞳 孔： 极度散大 体 温 ： 高热 40 心 率： 心动过速 尿潴留,周颖(护师）：,22,,Company Logo,胆碱酯酶复能剂 对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成“老化酶”之前使用。 常用的碘解磷定 -自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。 -老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。 -重活化反应:用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶 活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。 解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复,23,,Company Logo,其他： 1.血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品 等的血药浓度维持） 2.输血浆 3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等 综合对症治疗： -中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 -迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主：以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，B族维生素等促进神经细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。,中毒救治,24,,Company Logo,1.护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准,急性有机磷中毒病人护理,25,,Company Logo,2.维护呼吸功能：维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水肿、呼吸困难，有的甚至呼吸停止。 措施： 保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应立即用吸引器清除呼吸道内的痰液。同时将后坠的舌头拉出。 吸氧：氧流量一般为5Lmin。 呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼吸机进行机械通气，直至呼吸功能恢复正常 。,急性有机磷中毒病人护理,26,,Company Logo,3.维持循环功能：重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3个方面，即心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进行持续心电监护，动态观察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解质和用药提供依据。,急性有机磷中毒病人护理,27,,Company Logo,4.防治脑水肿：昏迷超过12h的患者均有脑水肿症状，护理措施有：使用冰帽头部降温，这样可以降低脑组织的代谢率，提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正，防止后遗症的发生；按医嘱正确有效地使用脱水剂；尿潴留者给予导尿，并准确记录出入水量。,急性有机磷中毒病人护理,28,,Company Logo,5.其他一般护理 （1) 更换干净衣物，保持床单及衣服的清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔护理，导尿管的护理。 (2) 记录出入液量：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱，应按医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血准备。 (3) 饮食护理：洗胃后一般暂禁食，以便必要时再次洗胃，彻底清除毒物。根据病情13d后开始进流质饮食，以后逐渐改为普食。注意胃黏膜的保护。,急性有机磷中毒病人护理,29,,Company Logo,(4) 对危重患者应设专人护理，并做好特护记录。烦躁不安时，应加以床档，必要时加用约束带，以防止坠床跌伤。 (5) 心理护理：加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自杀。 (6 )恢复期护理：注意有机磷中毒反跳现象，其原因多与中毒原清除不彻底，或阿托品减量过快所致，其先兆症状是精神萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加，应及时对症处理。,急性有机磷中毒病人护理,30,,Company Logo,病情介绍,602床，患者张合章，男，37岁，以“自服乐果100ml约4小时”为代主诉于2015/11/17日22:00入科。患者于4小时前与家人生气后自服乐果100ml。被家人发现后即送至当地医院，路途中患者出现呕吐数次，呕吐物为胃内容物，予以洗胃处理后随至我院就诊，急诊以“乐果中毒”收住我科。患者入科后头面部出现大汗。来时神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径约1mm,对光反射迟钝。,31,,Company Logo,入院诊断,入院诊断：乐果中毒 入院后治疗：1、血液灌流。 2、利尿导泻，促进毒物排泄。 3、保护重要脏器。,32,,Company Logo,病情介绍,2015-11-17 23:00行床边第一次血液灌流。 2015-11-19 01:40患者氧饱和度下降，呼吸费力，血气分析示：PH7.24 PO2:52mmhg PCO2:74mmhg ,予以留置经口气管插管接呼吸机辅助通气。患者胃管引流出咖啡色液体，予以生长抑素泵入。 2015-11-17至2015-11-21碘解磷定1gQ6h应用，长托宁2mgQ12h应用至今日，入院后多次予以阿托品静推或泵入。 2015-11-20 23:00体温为38.9，予以药物（哌拉西林舒巴坦gQ8h应用）及物理降温。 2015-11-23予以百普利鼻饲。,33,,Company Logo,辅助检查,胆碱酯酶参考值： 反应蛋白： 肌酐： 尿素： 尿酸： 钾： 钠：,34,,Company Logo,辅助检查,白细胞计数： 中性粒细胞计数： 中性粒细胞：,35,,Company Logo,辅助检查,36,,Company Logo,主持人：王玲,刚才颜影影把患者的病史、体格检查、各项化验指标向大家进行了汇报，评估这些内容，对患者该提出哪些护理诊断？护理目标？护理措施？再根据患者目前的情况进行效果评价。,37,,Company Logo,护理问题与措施,一、低效性呼吸形态 王巧林（护士） P:低效性呼吸型态、呼吸困难：与有机磷农药致肺水肿，呼吸机麻痹有关 I：1、病情观察： A、给予气管插管，呼吸机辅助呼吸; B、监测生命体征，观察意识状态; C、监测呼吸频率及观察呼吸深度，听诊双肺湿罗音变化; D、了解CHE化验结果及动脉血气分压变化 2、体位 卧床休息，可取半卧位。 3、加强气道护理，保持呼吸道通畅。 4、保持室内空气新鲜、温湿度适宜，减少探视。 O：神志清楚，间断脱机。,38,,Company Logo,护理问题与措施,二、清理呼吸道低效 赵丽敏（护士） P：清理呼吸道低效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多及气管插管的刺激有关 I：1、气管插管，呼吸机辅助呼吸，做好气道管理。2协助患者翻身拍背，更换体位。 3、适时吸痰，保持呼吸道通畅。 4.严密观察插管的深度，固定牢固，以防活动度大刺激气管粘膜。 5、遵医嘱用药，抗生素按时应用。 6、鼓励病人咳嗽，备好气管切开包。 O：体温正常，痰液较前减少。,39,,Company Logo,护理问题与措施,三、有感染的危险 侯佳佳（护士） P：有感染的危险：肺部感染，尿路感染。 I：1、吸痰时严格无菌操作，加强空气消毒。 2、遵医嘱予以抗生素、退热药应用，观察记录降温效果。 3、出汗后予以及时更换衣服，避免着凉。 4、观察会阴分泌物，做好会阴护理，每日两次。 5、移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染. 6、观察尿液的性质及量，准确记录出入量、 7、避免交叉感染。 O:肺部感染,40,,Company Logo,护理问题与措施,四、营养失调 刘艳艳（护士） P:营养失调：低于机体需要量 I：1、评估病人的营养状况。 2、遵医嘱静脉补充营养，保持输液通畅 。 3、鼻饲百全力，保证营养和水分摄入。 4、饮食宜少食多餐。 5、准确记录出入量。 O：营养