胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理

复旦大学附属中山医院心内科上海市心鱼管病研完所胸痛的诊断和鉴别诊断agha%aMleCan复旦大学附属中山医院心内科1胸痛的诊断和鉴别诊断胸痛的原因1.冠状动脉疾病其他心血管疾病3.肺/胸膜炎4.消化系统疾病5.神经肌肉疾病6.心理源性胸痛的诊断和鉴别诊断2胸痛的诊断和鉴别诊断冠状动脉疾病1.固定狭窄或闭塞:心绞痛、心肌梗死2.可逆性狭窄:冠脉痉挛3.解剖异常:心肌桥胸痛的诊断和鉴别诊断3胸痛的诊断和鉴别诊断其他心血管疾病辦膜相关主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂心肌相关肥厚性心肌病心肌炎心包相关心包炎其他主动脉夹层严重高血压严重贫血/缺氧胸痛的诊断和鉴别诊断4胸痛的诊断和鉴别诊断急性胸痛的诊断不要忘了1.心肌梗死2.主动脉夹层3肺动脉栓塞4.其他:气胸等胸痛的诊断和鉴别诊断5胸痛的诊断和鉴别诊断AM|患者心电图无典型改变或完全正常描计时间过早,未能进行系列描记描计时间不当,发病1224小时心电图可能出现一过性伪正常化。3.梗死部位特殊,如单纯心房梗死、右室梗死或后壁梗死,常规12导联常无改变。4.左回旋支闭塞,50%患者心电图无变化。5.梗死面积过小(≤25mm,<左室面积10%)。6.梗死的深度<左室厚度50%。7.其他因素:多支血管阻塞、多部位小灶性梗死胸痛的诊断和鉴别诊断6胸痛的诊断和鉴别诊断为提高心电图诊断AM的敏感性和特异性:1.系列心电图描记,对疑诊AM者绝不能因为12次描记心电图正常而排除2.除常规12导联外,对疑诊AM者应描记18导联3.对疑诊AM者除仔细观察QRS波群和ST段变化外,还应注意PR段和P波变化。4.每次描记的心电图应与以前描记的心电图仔细对比。胸痛的诊断和鉴别诊断7胸痛的诊断和鉴别诊断心电图早期诊断AM等电位Q波:是指因梗死的面积或部位等原因,未形成典型的病理性Q波,而产生各种特征性QRS波群的形态改变,可作为诊断AM的指标。1)小Q波(q波):胸前导联q波未达到Q波的诊断标准,但宽于和深于下一个胸前导联的Q波,即QV2>QV4;QVa>Qv5;Qv5>QV6;1~∨3均出现q波。2)进展性Q波:同一个患者在相同的体位下进行动态观察时,原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深,或原无Q波的导联岀现新的q波,并能排除间歇性束支传导阻滞或预激者。胸痛的诊断和鉴别诊断8胸痛的诊断和鉴别诊断心电图早期诊断AM)QRS波群起始部的切迹、顿挫:QRS波群在起始40ms内,梗死相关导联上的R波出现大于或者等于0.05mv的负相波。R波丢失:因心肌梗死而致相关导联R波振幅的降低。a.V1~V4导联R波递增顺序改变b.两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50%C.动态观察同一导联R波进行性丢失d.R川|s025m,RavF≤025m,伴Q川存在;R|≤0.25mv,伴Q,QavF存在胸痛的诊断和鉴别诊断9胸痛的诊断和鉴别诊断心电图早期诊断AM5)心电图一过性伪正常化:急性后侧壁心肌梗死发病12~24小时可能出现心电图一过性伪正常化a.发病12h内,Ⅴ2、∨3导联出现ST段压低,Vg、∨g可能出现ST段抬高。b.发病12~24h,V2、V3导联出现ST段回至基线心电图出现一过性伪正常化。C.发病24h之后,1、V2导联R波增高增宽,R/S>1,vε、∨导联可能岀现病理性Q波。胸痛的诊断和鉴别诊断10胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理11胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理12胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理13胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理14胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理15胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理16胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理17胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理18胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理19胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理20胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理21胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理22胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理23胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理24胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理25胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理26胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理27胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理28胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理29胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理30胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理31胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理32胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理33胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理34胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理35胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理36胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理37胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理38胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理39胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理40胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理41胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理42胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理43胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理44胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理45胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理46胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理47胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理48胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理49胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理50胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理51复旦大学附属中山医院心内科上海市心鱼管病研完所胸痛的诊断和鉴别诊断agha%aMleCan复旦大学附属中山医院心内科52胸痛的诊断和鉴别诊断胸痛的原因1.冠状动脉疾病其他心血管疾病3.肺/胸膜炎4.消化系统疾病5.神经肌肉疾病6.心理源性胸痛的诊断和鉴别诊断53胸痛的诊断和鉴别诊断冠状动脉疾病1.固定狭窄或闭塞:心绞痛、心肌梗死2.可逆性狭窄:冠脉痉挛3.解剖异常:心肌桥胸痛的诊断和鉴别诊断54胸痛的诊断和鉴别诊断其他心血管疾病辦膜相关主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂心肌相关肥厚性心肌病心肌炎心包相关心包炎其他主动脉夹层严重高血压严重贫血/缺氧胸痛的诊断和鉴别诊断55胸痛的诊断和鉴别诊断急性胸痛的诊断不要忘了1.心肌梗死2.主动脉夹层3肺动脉栓塞4.其他:气胸等胸痛的诊断和鉴别诊断56胸痛的诊断和鉴别诊断AM|患者心电图无典型改变或完全正常描计时间过早,未能进行系列描记描计时间不当,发病1224小时心电图可能出现一过性伪正常化。3.梗死部位特殊,如单纯心房梗死、右室梗死或后壁梗死,常规12导联常无改变。4.左回旋支闭塞,50%患者心电图无变化。5.梗死面积过小(≤25mm,<左室面积10%)。6.梗死的深度<左室厚度50%。7.其他因素:多支血管阻塞、多部位小灶性梗死胸痛的诊断和鉴别诊断57胸痛的诊断和鉴别诊断为提高心电图诊断AM的敏感性和特异性:1.系列心电图描记,对疑诊AM者绝不能因为12次描记心电图正常而排除2.除常规12导联外,对疑诊AM者应描记18导联3.对疑诊AM者除仔细观察QRS波群和ST段变化外,还应注意PR段和P波变化。4.每次描记的心电图应与以前描记的心电图仔细对比。胸痛的诊断和鉴别诊断58胸痛的诊断和鉴别诊断心电图早期诊断AM等电位Q波:是指因梗死的面积或部位等原因,未形成典型的病理性Q波,而产生各种特征性QRS波群的形态改变,可作为诊断AM的指标。1)小Q波(q波):胸前导联q波未达到Q波的诊断标准,但宽于和深于下一个胸前导联的Q波,即QV2>QV4;QVa>Qv5;Qv5>QV6;1~∨3均出现q波。2)进展性Q波:同一个患者在相同的体位下进行动态观察时,原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深,或原无Q波的导联岀现新的q波,并能排除间歇性束支传导阻滞或预激者。胸痛的诊断和鉴别诊断59胸痛的诊断和鉴别诊断心电图早期诊断AM)QRS波群起始部的切迹、顿挫:QRS波群在起始40ms内,梗死相关导联上的R波出现大于或者等于0.05mv的负相波。R波丢失:因心肌梗死而致相关导联R波振幅的降低。a.V1~V4导联R波递增顺序改变b.两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50%C.动态观察同一导联R波进行性丢失d.R川|s025m,RavF≤025m,伴Q川存在;R|≤0.25mv,伴Q,QavF存在胸痛的诊断和鉴别诊断60胸痛的诊断和鉴别诊断心电图早期诊断AM5)心电图一过性伪正常化:急性后侧壁心肌梗死发病12~24小时可能出现心电图一过性伪正常化a.发病12h内,Ⅴ2、∨3导联出现ST段压低,Vg、∨g可能出现ST段抬高。b.发病12~24h,V2、V3导联出现ST段回至基线心电图出现一过性伪正常化。C.发病24h之后,1、V2导联R波增高增宽,R/S>1,vε、∨导联可能岀现病理性Q波。胸痛的诊断和鉴别诊断61胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理62胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理63胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理64胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理65胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理66胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理67胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理68胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理69胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理70胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理71胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理72胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理73胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理74胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理75胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理76胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理77胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理78胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理79胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理80胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理81胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理82胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理83胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理84胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理85胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理86胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理87胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理88胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理89胸痛的诊断和鉴别诊断课件整理