[临床医学]肝胆胰脾.ppt

1,医学全在线 ,2,3,一、肝脏应用解剖常考点,肝A,门V,4,经常考的几个数据,5,6,7,细菌性肝脓肿,8,胆道逆行感染,经门静脉感染,经肝动脉感染,1、感染途径,其他感染途径:外伤局部蔓延淋巴转移.,9,胆道逆行感染:某细菌可经过oddis扩约肌,经过胆总管上行到左右肝管,到肝脏.这是细菌性肝脓肿最常见的感染途径.约占50%.,10,急性阑尾炎时,阑尾炎症随阑尾静脉,回结肠静脉,肠系膜静脉到门静脉,引起门静脉炎症,肝脏引起肝脓肿. 医学全在线 ,11,1995 细菌可经下列那些途径进入肝脏引起肝脓肿？ A 胆道 B 门静脉 C 肝动脉 D 开放性肝损伤的裂口 ABCD,12,(向上到)右胸,(向下)腹腔可致严重的腹膜刺激症,(向左)心包,2、临床表现,溃破,B超,一般为CT阳性率高于B超，肝脓肿和胆囊结石例外。,13,1990对肝脓肿有帮助的辅助诊断方法 A AFP的测定 B 同位素肝扫描 C 肝功能测定 D 超声波检查 D,14,3、诊断及鉴别,15,1999NO90关于细菌性肝脓肿，下列哪项叙述正确？ A 大部分是胆源性肝脓肿（50%） B 致病菌多为革兰氏阴性菌（金葡菌，革兰氏阳性） C 脓液多为棕褐色，涂片可能无细菌（阿米巴性） D 多见于右叶，单发（阿米巴性） E 手术引流是唯一有效的方法 （可以保守治疗） A,16,1990细菌性肝脓肿的临床特征 ABC A 全身中毒症状明显 B 常继发于胆道感染 C 血液培养可为阳性 D 穿刺脓液为咖啡色,17,4、治疗,18,医学全在线 ,19,1、常考点,20,肝癌大体分型（6版教材）,外科学还有一种分类方法： 微小肝癌(2cm)、小肝癌(25cm)、大肝癌(510cm)、巨大肝癌(10cm),21,1998 原发性肝癌极易转移的脏器是 A 肝内 B 肺 C 骨 D 脑 E 胰腺周围、腹膜后 A,22,外科学：对小肝癌的定位诊断最优者为DSA 内科学：对小肝癌的定位诊断最优者为CT,2、几种常见检查,23,3、肝癌的特检AFP,24,2000NO63有关 肝癌的临床表现，下列哪项不正确 A 可完全不痛或仅有轻微炖痛 B 不会出现急腹征表现 C 有时表现为膈抬高 D 位于肋弓下的癌结节最易被触到 E 有时在腹壁上可听到吹风样血管杂音(只要血管口径有 变化,就可有杂音) B,25,26,门脉高压症,27,最重要的是食管胃底交通支，正常门静脉压力13-24cmH2O,胃底贲周交通支,脐,痔,腹膜后交通支(手术不能打开原因:壁薄,压力大),28,肠系膜下V 肠系膜上V,（肠系膜下V+脾V）+肠系膜上V门V,门脉高压征时首先出现脾脏的肿大。,29,2003NO86下列关于门静脉的叙述，哪项错误？ A 未阻断的情况下，正常门静脉压力13-24cmH2O B 门静脉压力增高时首先出现交通支扩张 C 门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 D 门静脉与腔静脉之间的交通支最主要的是胃底、食管下端 交通支 E 门静脉无瓣膜B,30,2、病理,窦前阻塞血吸虫肝硬化 窦后阻塞肝炎后肝硬化 门V栓塞/脾V栓塞（成人） 先天型畸形（小儿）,肝内型95%,肝外型5%,门脉高压症,31,A 门脉高压症的主要阻塞部位在窦前 B 门脉高压症的主要阻塞部位在窦后 C 门脉高压症的主要阻塞部位在窦旁 D 门脉高压症的主要阻塞部位在肝前 E 门脉高压症的主要阻塞部位在肝后 1996肝炎后肝硬变所致 B 1996血吸虫肝硬变所致 A,32,脾肿大、脾功能亢进首先出现脾肿大 交通支扩张（4个产生症状者为贲周交通支） 门静脉系统CAP滤过压 低蛋白血症，胶体渗透压 淋巴液漏入腹腔 醛固酮，导致水钠潴留,腹水,门脉高压,33,1999NO下列那些是门脉高压腹水形成的因素？ A 门静脉毛细血管床的滤过压增加 B 肝内淋巴液回流不畅，自肝表面漏入腹腔 C 肝功能衰退，血浆白蛋白合成下降，血浆胶体渗透压降低 D 肾上腺皮质的醛固酮和垂体后叶的抗利尿激素增多， 致水 钠的潴留 ABCD,34,1991门脉高压症的临床表现主要有 A 消瘦 B 肝肿大、肝功能异常 C 食道静脉曲张 D 腹水 BCD,35,3、治疗主要针对并发症,2005NO101门脉高压症食管静脉曲张手术治疗的最主要目的是 A减少腹水 B提高机体免疫力 C防止肝癌发生 D治疗和预防曲张静脉破裂出血 E改善肝功能 D 2003对于肝硬化引起的顽固性腹水，最有效的治疗方法是 A 腹腔穿刺抽液 B 腹腔置管引流 C 肝内门体分流术 D 腹腔静脉转流术 E 肝移植 E,36,（2）肝功能的判断Child肝功能分级,37,（3）胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗,输血输液,38,iv drop 20min,三二疗法,Pituitrin垂体后叶素：收缩内脏小血管（小动脉），心脏病尤其是冠心病慎用/禁用） ,39,40,并发症吸入型肺炎、食管破裂、窒息 注意事项放置3-5d、12h放空10-20min、头侧卧防误吸防窒息,100-150ml,150-200ml,0.5kg,胃气囊充气后，病人不出血，说明出血部位在胃底；若仍出血，则食管气囊充气，充气可止血说明出血部位在食管下端。若仍出血，说明出血部位来自胃底下的部分，即胃体胃窦的部分。这时充气不起作用。,既是诊断方法，可找到出血部位，也是治疗方法，可压迫止血,41,2 使用三腔二囊管压迫止血管端应悬的重物约为 B A 0.3kg B 0.5kg C 1kg D 3kg E 5kg 1994应用三腔二囊管治疗食管静脉曲张破裂出血，下列哪项正确 A 病人应取侧卧位或头部侧转 B 放置时间不宜超过3-5天 C 管端牵引重量约1kg D 每隔12小时应将气囊放空10-20分钟 ABD,0.5kg,100-150ml,150-200ml,42,43,44,降低门脉压力，抑制胰液分泌。所以也可用于胰腺炎和肠漏的治疗。半衰期特别短，约8-10分钟。临床一般用微泵24小时泵入，或六-八小时一次价格昂贵.,45,（4）胃底曲张静脉的手术治疗,门体分流术降低门V压力(治本) 门奇断流术阻断门奇V间的反常血流(治标),手术方式,46,（4）门脉高压的手术治疗,应用解剖入肝血流、门V组成 插图 手术方式分流术 + 断流术,门腔分流术 插图 非选择性门体分流术 肠系膜上-下腔V分流术 中心性脾-肾分流术 远端脾肾V分流术Warren插图 限制性门-腔V分流术 断流术贲周血管离断术插图,选 择 性 门体分流术,分流术,47,门静脉,肝动脉,肝脏的双重血液供应,48,49,非选择性门体分流术,中心性脾-肾分流术脾切除后,脾静脉与左肾静脉吻合,脾静脉血流回流到肾静脉,到下腔静脉, 到体循环.,上腔静脉同过桥与下腔静脉吻合,分流部分血液到下腔静脉.,50,选择性门体分流术,远端脾肾V分流术（Warren手术） 限制性门-腔V分流术,选择性门体分流术,类似于中心性,但未切除脾,51, 胃支 食管支 高位食管支 异位高位食管支 胃短V 胃后V 左膈下V (血流增多)离断术后 压力(答题为没有改变),断流手术贲周血管离断术(四组七支),贲周血管分4组冠状V、胃短V、胃后V、左膈下V,贲周食管下断所有看得到的血管离断.,52,1993 贲周血管离断术的关键所在是 A 胃后V及左膈下V的离断 B 冠状V胃支的离断 C 冠状V食管支的离断 D 冠状V高位食管支的离断 E 胃短V的离断 D,53,三种术式比较,54,1 男性，45岁，门静脉压4.4KPa(45cmH2O)的胃底曲张静脉破裂 出血的病人在条件允许的情况下，哪种手术减压效果最好？ A 脾切除+脾肾静脉分流 B 肠系膜上、下静脉分流术 C Warren手术 D 门腔静脉分流术 E 贲周血管离断术 D,55,1993关于门脉高压症，哪项叙述是错误的？ A 脾大脾亢，消化道出血和腹水是主要临床表现 B 脾功能亢进时都有血细胞减少，以红细胞和血小板改变明显 C 外科治疗的目的是制止食管胃底静脉破裂出血 D 分流手术主要是阻断门奇静脉间的反常血流 E 腹腔-静脉转流术可治疗肝硬变引起的顽固性腹水D 2006年99 男性,40岁,血吸虫肝硬化伴严重脾肿大及血小板减少,有上消化道出血史,胃镜示食管静脉重度曲张.该病人的最佳治疗方法是: A.单纯脾切除术 B门腔静脉分流术 C脾静脉分流术(临床少用) D 脾切除加喷门周围血管离断术 Q曲张静脉套扎术,56,1999门脉高压症行分流或断流术的主要目的是 A 改善肝功能 B 预防和控制食管胃底静脉破裂大出血 C 治疗腹水 D 治疗肝性脑病 E 治疗脾功能亢进 B,57,医学全在线 ,58,上消化道出血,1、概念 2、上消化道出血原因 （1）消化性溃疡50%(最常见) （2）门脉高压症20% （3）出血性胃炎5% （4）胃癌5% （5）胆道出血10% （6）其他少见原因 3、出血部位的判断 4、出血量的估计 5、诊断首选内镜,59,1、概念,上消化道食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道 大 出 血一次出血量800ml，或出血总量总循环血量的20%,60,（1）消化性溃疡50%,1991上消化道出血最常见的原因是 A 肝硬化食管静脉破裂出血 B 糜烂性出血性胃炎 C 消化性溃疡 D 胃癌 E 胃粘膜脱垂 C,61,（2）门脉高压症20%,门脉高压出血最重要是食管胃底交通支 正常门脉压13-24cmH2O,62,（5）胆道出血的特点（10%）,每次出血量少200-300ml，很少引起休克 周期性出血1-2周出血1次 胆道出血三联征胆绞痛、梗黄、上消化道出血,63,1993胆道出血的临床表现为 A 腹痛、发热、黄疸 B 胆囊肿大 C 呈周期性发作 D 可出现休克 ABC,64,（6）其他少见原因,A 呕大量鲜血，可伴有血块 B 强烈呕吐，先胃液后鲜血与血块 C 柏油便伴腹痛、寒颤、高热与黄疸 D 柏油样大便 E 鲜血样大便 1994 胆道出血 C 1994 Mallory-Weiss Syndrome 可有 B,1.胃横径A出血(出血点藏在粘膜内,出血后,血压降低,休克,血管塌陷,出血停止.手术探查阴性.) 2.喷门粘膜撕裂综合征(Mellory-Weiss sydrom):剧烈呕吐时,食管下端粘膜层撕裂,可致病人出血性休克.,65,3、出血部位的判断,66,3、出血量的估计,67,2004下列关于消化性溃疡并发出血的叙述，正确的是 A胃溃疡一般比十二指肠溃疡容易发生 B一般出血50ml100ml即可出血黑便 C出血超过500ml时就可引起循环障碍 D半小时内出血超过1000ml时均会发生休克 E第一次出血后很少复发 B 1992消化性溃疡活动期大便隐血阳性提示每天出血量不少于 A1毫升 B12毫升 C23毫升 D34毫升 E5毫升 E,68,5、诊断首选内镜,应在6-8(6-12)小时内进行,2005消化道出血病人，下列哪些检查可能对诊断和治疗有帮助？ A急诊胃镜检查 B急诊肠镜检查 C选择性血管造影(选择性腹腔A或肠系膜上A造影:出血速度 大于0.5ml/min.术前定位或经动脉导管注入血管加压素控制出血) D核素扫描(出血速度0.05-0.1ml/min.造影前筛选.定位精确性 有限. 只作诊断,不能作治疗) ABC 2004、上消化道大出血时，表现是呕血还是便血，取决于 A出血部位 B出血速度 C出血量 D出血时间 ABC,内镜检查前以冷盐水洗胃可改善内镜视野,69,医学全在线 ,70,1、胆道应用解剖,Hartman袋(胆囊结石嵌顿于与胆总管相交处),1、慢性胆囊炎有时发现胆囊中有白胆汁，其原因为 A 胆囊壁分泌粘液增加 B 胆囊颈管完全阻塞 C 胆汁中胆色素被吸收 D 胆囊中胆汁感染所致 ABC,白胆汁(胆囊颈管完全阻塞,进入 胆囊的胆汁的胆色素被胆囊粘膜完全吸收(要有一定时间.所以急性胆囊炎没有白胆汁),胆囊粘膜分泌的粘液呈白色.白胆汁即胆囊粘液),71,肝总管,胆囊管,肝脏下缘,胆囊三角内:胆囊A肝右A,胆囊三角,临床做胆囊切除术时要解剖胆囊三角,结扎胆囊A,要预防肝右A和肝总管损伤.,72,胆总管(两个6-8) 0.6-0.8cm粗（直径） 6-8cm长，1.0cm增粗,胆囊管:长2-3cm, 直径0.3cm,73,2、胆道系统的功能,74,3、胆道系统常用诊断方法,PTC、ERCP,75,方法前晚8pm碘阿芬酸0.5g q5min po 共6片 12小时后拍片 脂肪餐60min后再拍片 1-2小时后再拍片(胆囊变小:胆囊有收缩功能;无变化为无收 缩功能) 原理药物40%肝排出(原形到肝脏,再随胆汁分泌出来,进入胆囊)， 60%肾排出,口服胆囊造影(临床少用),影响因素:胃肠功能障碍;腹泻;胆囊颈管梗阻;胆囊炎症,吸收功能丧失;肝分泌功能下降:血胆红素1.3mg/dl.,76,1991NO4下列那种情况下，口服胆囊造影时胆囊不显影？ A 胃肠吸收功能不良，服药后腹泻 B 胆囊管有结石嵌顿 C 胆囊因有炎症，吸收功能丧失 D 血胆红素1.3mg/dl ABCD,77,B超首选 胆囊结石90-100% 3F病人和肥胖病人有肠气和脂肪干扰: 肝内胆管结石60-90% 胆总管下端结石60-70% CT可排除肠气及脂肪干扰，适用于胆总管下端结石(但对胆囊结 石不会高于B超,78,2005NO95B超诊断梗阻性黄疸的最直接证据是 A肝内胆管普遍扩张，胆总管直径1.5cm ( 1cm为增粗)，肝内多发中低回声区65 B胰头部有3cm4cm5cm大小的中低回声区(胰头癌) C胆囊大小3.5cm6.5cm(胆囊萎缩.胆囊一般为3-5cm*8-12cm,容积40-60ml) D胆囊内强回声伴声影(胆囊结石) E胰管直径0.4cm(胰管增粗.正常胰管2-3mm),79,T管/胆道镜(术中通过胆总/囊管纵行切口或术后经过T管窦道进行.术后为4-6周),PTC(经皮穿入肝内胆管.有创,可致出血胆汁性腹膜炎,可造影,也可引流-PTCD),B超,CT,ERCP(逆行胰胆管造影.胃到十二指肠降部),MRCP(磁共振胆胰管造影.应用多.整个胆道或胰显影),80,1997NO5 关于PTC的描述，下列哪项是错误的？ A PTC是一种胆管直接造影的方法 B 肝内胆管扩张时，成功率可达90%左右 C 本检查不适合黄疸较重、肝功能较差的病人检查 D PTC是一种损伤性检查技术 E PTC可能会出现胆汁漏、出血等并发症。C,81,胆石病 肝内胆管结石 胆管结石 肝外胆管结石,4、胆石症,胆囊结石,左外叶、右后叶,胆总管下端,82,（1）胆石特性,83,84,2、胆固醇结石的好发部位是 A 胆总管 B 左右肝管 C 右肝管 D 胆囊 E 左肝管 D,85,2001下列哪类胆囊结石在行X线腹部平片检查时常显影？ A 胆固醇结石 B 胆色素结石 C 混合性结石 D 泥沙样结石 E 黑结石 C,86,胆囊结石无黄疸 Charcot三联症 腹痛、寒颤高热、黄疸,（2）胆石症的临表,87,2005NO92女性，40岁，有胆囊结石病史。2小时前，无明显诱因突发上腹剧痛，向腰背部放射。伴恶心、呕吐。查体：体温37.5，巩膜无黄染，上腹部压痛，反跳痛，以中腹偏左为重。血淀粉酶1024U/L(正常值0-99U/L)。尿胆红素（+）。B超示：胆囊3cm7cm大小，多发强回声伴声影(提示结石)，0.50.8cm大小(细小结石,可通过胆囊颈管到胆总管)，胆总管直径0.9cm(未到1cm的增粗标准)，胰腺增大，胰周渗出。入院后非手术治疗3日，腹痛缓解。复查B超示：胆总管直径0.5cm，尿胆红素（），尿淀粉酶64U/L。最可能的诊断是 A胆囊结石在颈部嵌顿 B胆总管结石下段嵌顿 C十二指肠憩室炎 D急性胆囊炎 E结石一过性通过胆总管下端 E,88,5、,89,5、急性胆囊炎,90,结石性胆囊炎95% 胆囊炎 非结石性胆囊炎5%,91,（2）急性胆囊炎 临床表现,Murphy征,Mirizzi综合征,Murphy征(右上腹压 痛,反跳痛,肌紧张)： 急性胆囊炎（ + ） 慢性胆囊炎 （）,慢性胆囊炎急性发作(+),92,2000NO159关于胆囊结石症，下列叙述那些是正确的？ A 可继发感染，引起急性胆囊炎 B 可导致胆囊积液 C 可导致AOSC和全身感染 D 静止性胆囊结石可无须处理 ABC 2 急性胆囊炎最严重的并发症是： A 肝脓肿 B 胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎 C 胆囊积脓 D 胆囊十二指肠内瘘 E AOSC B 3.2006年97 ALT或AST升高（肝细胞通透性增高）在鉴别诊断时,下列哪种情况可以不必考虑? A.化脓性胆管炎 B.病毒性肝炎 C.急性胆囊炎 D肝血管瘤 E.心肌梗死D。,93,（3）急性胆囊炎治疗原则,2003NO89治疗胆囊结石，方法正确又效果确切的是 A 药物溶石疗法 B 体外震波碎石法 C 经皮胆囊取石术 D 胆囊切除术 E 胆囊切除、胆总管探查引流术D,胆囊结石首选治疗,94,95,胆总管探查指征 增粗、异物、黄疸、胰腺炎、胆囊小结石、Oddis狭窄 T管拔除指征14天,96,1994NO1 胆总管探查术后所置的T管拔除指征中下列哪项不正确？ A 术后一周 B 血胆红素正常 C 病人体温正常 D 病人无腹痛、腹胀等症状 E T管造影肝内外胆管显影正常 A,97,1999NO159腹腔镜胆囊切除术的指征 A 急性胆囊炎 B 慢性胆囊炎、胆囊结石 C 胆囊息肉 D 胆管结石 ABC （能经开腹 治疗的，都可以用腹腔镜治疗）,98,（4）胆囊结石、胆总管结石、肝内结石的比较,99,100,101,医学全在线 ,102,病因多由急性胆囊炎多次发作而来（ 70-95% ） B超胆囊缩小（急性胆囊炎由于水肿而肿大，慢性胆囊炎由于长 期反复发作，胆囊壁疤痕收缩而缩小）、壁增厚、内有结石 临床表现：停顿期间没有任何症状。急性发作期与急性胆囊炎相似） 治疗手术,103,1993 慢性胆囊炎较少的临床表现是 A 胆绞痛病史 B 腹胀 C 嗳气 D 右腰背部隐痛 E 畏寒高热、黄疸 E,考试答题：胆囊结石无黄疸 临床上：胆囊结石黄疸发生率15%,104,1994NO1下列哪项疾病不适合行胆囊切除？ A 胆囊结石 C 胆囊癌 D 慢性胆囊炎、胆囊积水 E 胆囊息肉 B,B 胆总管结石,105,急性化脓性胆管炎,106,6、AOSC,107,梗阻 （88%）、 、 、狭窄、硬化性胆管炎,（1） AOSC病因,结石,蛔虫,肿瘤,108,胆管完全梗阻 胆管内高压,（2） AOSC病理,基本病变胆管完全梗阻、胆管内高压（最高到40cmH2O）及胆 管内化脓性感染 梗阻部位肝内和/或肝外胆管,肠道细菌异位入血,细菌经门V入体循环,胆管、肝窦扩张 细菌经肝V入体循环,感染性休克/中毒性休克,109,（3）感染细菌种类,110,A 门静脉炎 B 细菌性肝脓肿 C 两者均可 D 两者均不可 2001NO 135急性阑尾炎时可并发 C 2001NO 136急性化脓性胆管炎时可并发 （门静脉在胆管后方，二者 绝缘） B,111,（4） AOSC的临表,以往有胆道疾病、胆道手术史 起病急（2-4小时可致休克） Charcot三联症 Reynolds五联症（+休克、神 经精神症状）,3、Charcot三联症是指 A 腹痛、寒颤高热、黄疸 B 腹痛、休克、黄疸 C 休克、寒颤高热、黄疸 D 黄疸、寒颤高热、神经精神症状 E 腹痛、休克、神经精神症状 A,112,（5）AOSC的治疗原则,考点治疗方法、治疗原理、手术原则,手术减压，解除梗阻胆总管切开减压T管引流,113,2000 治疗胆道感染性休克（既AOSC）的关键是B A 大剂量使用广谱抗生素控制感染 B 解除胆道梗阻、减压引流 C 快速输液输血 D 纠正酸碱平衡失调 E 胆囊切除,114,2 关于急性化脓性胆管炎下列叙述正确的是 A 胆管结石是最常见的梗阻因素 B 致病菌一般为金葡菌 C 具备Charcot三联症+休克和神经精神症状可作出诊断 D 常用胆囊造口术（对胆囊颈管梗阻无作用，一定要在胆总管 开口）达到减压胆管的目的 AC,115,116,8、胆道肿瘤,117,（1）胆囊息肉样病变,多为良性 肿瘤性息肉样变（腺瘤及腺癌） 非肿瘤性息肉样变（炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生等）,118,胆囊穿孔多在底部,（1）胆囊息肉样病变,底部者多为腺肌性增生 体部者多为恶性(胆囊癌好发 于体部),119,1998NO1下列那种胆囊息肉的征象支持良性息肉的诊断？ A 单发 B 多发 C 不规则状 D 直径1cm E 生长迅速 B,120,（2）胆囊腺瘤,单发或多发，乳头状腺瘤多见,121,考点好发部位、主要转移途径、癌前病变,（3）胆囊癌,122,2003NO88关于胆囊癌的叙述，下列哪项正确？ A 约1/3胆囊癌并存胆囊结石 B 多发生在胆囊颈部 C 以硬性腺癌多见 D 男性多发(无关重要的不是答案) E 预后较好 C,预后较差者 预后较好者 肝癌 1-3M 甲状腺癌 5Y90% 胆囊癌 5Y12% 乳癌 5Y83% 胰腺癌 5Y1-3% 结肠癌A期 5Y80%,123,几 种 常 见 病 发 病 率,考点经常出现在A/X型题的 备选答案中作为干扰项，很具迷惑性,胆石症 女男 胆囊炎 3F 1:3 胆囊腺瘤 40岁妇女 胆囊癌 1:1.98 胆管癌 60岁 男=女,胰腺炎 男女 胰腺癌 2:1 胰岛素瘤 2:1,124,治疗手术为主 胆囊切除Nevin 期 根治术、期 姑息手术晚期减黄,（3）胆囊癌治疗,125,（4）胆管癌概念,指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌 肝内胆管癌称为肝癌,肝癌（胆管细胞型）,胆管癌,126,2004NO139原发性肝癌的组织学类型有 A鳞癌 B胆管细胞癌(90%) C混合性肝癌 (5%) D肝细胞癌 (5%) BCD,肝癌（胆管细胞型）,胆管癌,127,考点 与壶腹癌的区别、病因,（4）胆管癌病因,128,寄生虫、病毒与癌症的关系,129,病毒、寄生虫与肿瘤的关系,130,A 与大肠癌有关 B 与宫颈癌有关 C与肝癌有关 D 与鼻咽癌有关 E 与白血病有关 1999NO113 华枝睾吸虫 C 1999NO114 单纯疱疹病毒反复感染 B AEB病毒 B乳头瘤病毒 C乙型肝炎病毒 DHTLV病毒 E疱疹病毒 1992鼻咽癌 A 1992宫颈癌 B,131,（4）胆管癌病理,考点好发部位、黄疸特点及其鉴别,沿管壁上下浸润,132,2000NO89关于胆管癌，下列哪项叙述不正确？ A 上段胆管癌比下段胆管癌发病率高 B 病理组织大多是腺癌 C 局限性生长较多 D 主要转移方式是血行转移 E 先天性胆管扩张症癌变的机会较高 D,133,胆管癌时胆囊及黄疸的变化,134,135,后位器官 横跨L 1、2 长15-20cm (记住长度,判 断肿大还是缩 小) 重75-125g,一、胰腺的应用解剖,136,共同通道学说:胆总管下端和胰管共同组成oddis扩约肌开口于十二指肠壁内段.,胆管胆石症是急性胰腺炎最重要的病因(50%).,137,二、胰腺疾病概况,138,三、急性胰腺炎,139,1、急性胰腺炎的病因,140,141,142,143,2004、1989在我国，急性胰腺炎的病因中最主要的是 A胆结石 B过量饮酒 C暴饮暴食 D高脂血症 E高钙血症 A 2005NO91下列关于急性胰腺炎病因的叙述，错误的是 A胆汁逆流入胰管 B乙醇对胰腺有直接毒性作用 CERCP检查可诱发胰腺炎 D与高脂血症关系不清 E消化性溃疡易导致胰腺炎(正常人群患消化性溃疡的机率为 10%.溃疡致穿孔时可引起胰腺炎.但是很少见)E 2001NO153 下列哪些药物被认为可能诱发胰腺炎？ A 硫唑嘌呤 B 四环素 C 磺胺 D 肾上腺皮质激素 ABCD,144,2、急性胰腺炎发病机理,梗阻胰管内高压腺泡破裂胰液外溢胰酶激活自家消化 脂肪酶分解脂肪与钙结合成皂化斑血钙降低,145,胰管内高压,胰腺受损胰腺自家消化,胰蛋白酶原胰蛋白酶,弹力蛋白酶血管和胰腺导管受损,胶原酶胶原纤维分解,脂肪酶中性脂肪分解(脂肪酸+钙 脂肪酸钙:灶化斑.,胰舒血管素使血管扩张、通透性增加,磷脂酶A(磷肢酶和使卵磷酯变成溶血性卵磷酯,胰腺水肿、出血、坏死,第一激活的酶:胰蛋白酶原(急性胰腺炎的扳击点).,正反馈,生化:磷脂酶A1和A2.A1使之变成溶血性磷脂酶.A2使之变成溶血性卵磷脂2.,146,1 急性出血坏死性胰腺炎，发生自家消化过程最先激活 的酶是 A 胰蛋白酶原 B 弹力纤维酶 C 胶原酶 D 脂肪酶 E 磷酯酶A A,147,A 胰蛋白酶 B 糜蛋白酶 C 弹力蛋白酶 D 磷脂酶A E 激肽酶 1999引起胰腺细胞坏死的是 D 1999引起胰腺血管坏死的是 C A 激活 胰蛋白酶 B 激活弹力纤维酶 C 激活胶原酶 D 激活脂肪酶 E 激活磷酯酶A 1992引起胰腺坏死是因首先 A 1992 可损害其它脏器和引起休克是因 D,148,3、急性胰腺炎的临表,Grey-Turner Sign,149,2001NO66出血坏死型胰腺炎时的 是指 A 胁腹皮肤呈灰紫色斑 B 脐周皮肤呈灰紫色斑 C 胁腹皮肤青紫 D 脐周皮肤青紫 E 脐周皮肤红斑 D,Cullen 裤,Cullen征,150,A 突发剑突下剧烈疼痛、阵发性钻顶样痛、间歇期不痛 B上腹部 或右上腹部阵发性加剧的持续疼痛 C上腹持续剧痛伴左肩、腰、背牵拉痛 D 进食后上腹胀痛、伴呕吐 E 与饮食有关的慢性周期性节律性腹痛 1997NO1、急性胰腺炎可有 C 1997NO2、急性胆囊炎可有 B,151,1998出血坏死性胰腺炎最常见的并发症是 A 化脓性腹膜炎 B 败血症 C 消化道出血 D 胰腺周围脓肿 E 休克 E,152,4、急性胰腺炎的诊断,153,1990急性胰腺炎时血清淀粉酶升高的规律是 A 发病后2H升高，12H达高峰 B 发病后3-4H开始升高，24-48H达高峰 C 发病后24H开始升高，48H达高峰 D 发病后48H开始升高，72H达高峰 E 以上都不对 B 1995急性胰腺炎发病12H以内，哪一项检查比较准确？ A 血钙 B 血糖 C 血淀粉酶 D 血脂肪酶 E 尿淀粉酶 C,154,A 血清淀粉酶升高 (酶学升高也是细胞通透性增高.酶学从细 胞内释放到血液中.) B 血清淀粉酶正常或低于正常 C 两者都有 D 两者都无 2001NO131水肿型急性胰腺炎可有A(通透性增高) 2001NO133出血坏死型胰腺炎可有C(晚期坏死严重时,胰腺腺泡 细胞全部坏死,无淀粉酶出来,故可低于正常或正常),155,2002NO89急性胰腺炎时，血清淀粉酶变化的特点，哪项不正确？ A 发病24H内即可被测得 B 淀粉酶500u/L（索氏法）可确诊 C 尿淀粉酶升高持续时间比血淀粉酶长 D 淀粉酶值得高低与病变程度成正比(严重出血坏死型淀粉酶可低) E 淀粉酶的测值越高，诊断的准确性越高 D,T3T4值得高低与甲亢病变程度不成比例 BMR值的高低与甲亢病变程度成比例,156,4、急性胰腺炎的诊断形态学诊断,157,胰头体尾大小相近:胰腺炎症肿胀;边缘模糊,絮状物:有坏死;周围暗影:胰液,158,1 、诊断急性胰腺炎时，常依靠下列哪几项？ A 发病3-4H血清淀粉酶高于128温氏单位 B 腹腔穿刺液淀粉酶升高，外观呈血性混浊 C B超检查发现胰腺增大、网膜囊和腹腔有积液 D CT检查显示胰腺肿大、胰管扩张、胰周积液ABCD,159,5、急性胰腺炎的治疗,160,禁 食,胃