型变态反应的早期表现和抢救ppt课件

型变态反应 的早期表现和抢救,长沙市岳麓区观沙岭社区卫生服务中心 周爱棠 副主任医师,提 纲,一.型变态反应的发病机制 二.型变态反应的早期表现 三.型变态反应的鉴别诊断 四.型变态反应的抢救 五.典型病例,型变态反应的发病机制,型变态反应是以IgE为介导的对变应原的全身性反应。当变应原初次进入机体后，激发机体产生免疫球蛋白E（IgE），IgE则结合于组织的肥大细胞与血液嗜碱性粒细胞的受体上。当变应原再次进入后，则与IgE发生特异性结合，结合的复合物促使肥大细胞等释放组织胺、缓激肽、白三烯及前列腺素等，它们使血管平滑肌松弛、支气管平滑肌收缩及毛细血管通透性增加，使血浆进入间隙。过敏反应亦可促使血小板释放血小板活化因子（PAF），它亦使血管扩张、支气管收缩、肺动脉和冠状动脉收缩从而产生一系列症状。,型变态反应的早期表现,（一）两个特点： 1.猝然发生：约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分钟内发生症状，仅10患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。 2. 有休克表现：血压急剧下降，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷甚至死亡。,型变态反应的早期表现,（二）早期表现；在休克出现之前或同时出现。 皮肤粘膜表现：过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、皮疹、瘙痒，继以广泛的荨麻疹； 呼吸道梗阻症状：是本症最多见的表现，患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣。 循环障碍表现：病人有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱继之发展为肢冷、发绀、血压迅速下降。 神经系统的症状：意识方面的改变：先出现恐惧感、烦躁不安和头晕。 其它症状：比较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛。,型变态反应的鉴别诊断,与迷走血管性晕厥的鉴别 迷走血管性晕厥： 多见于注射后，特别是精神紧张、有脱水或低血压倾向者。可在打针后可出现面色苍白、恶心、出冷汗、轻度血压下降、甚至晕厥，但常有心动过缓，无搔痒或皮疹等过敏表现，平卧后立即恢复。,型变态反应的抢救,概述：型变态反应的抢救要明确 一线用药和二线用药 第一线药物是：肾上腺素、吸氧和输液； 第二线药物是：糖皮质激素、抗组织胺药物等,型变态反应的抢救,（一）抢救程序： 一旦确诊 1立即停止含有过敏原的液体输入，换掉输液器和管道，（不要拔针）冲掉原液后，接上生理盐水快速滴入 2保持水平卧位，足部稍抬高(无呼吸困难时）注意畅通气道！ 3立即im肾上腺素 4高流量吸5建立有效的静脉通道，进行静脉液体复苏 6用糖皮质激素 7使用抗组织胺药物 8同时注意神志，瞳孔 监测:EKG, BP P R 听心、肺，记尿量等。,型变态反应的抢救,（二）抢救时肾上腺素应用技巧； 肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱血压下降、呼吸困难等症状。故是抢救过敏反应的首选药物 1.关于给药途径：过去一般采用皮下注射，近年来主张肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射完全吸收需要6-15分钟。 2.肾上腺素( 0.1% )使用剂量； 成人 ： 0.5ml （mg) im/次 12岁： 0.5ml （mg) im/ 次 6月6岁 ： 0.15m（mg) im/次 6岁12岁 ： 0.3ml (mg) im次,型变态反应的抢救,3. 静脉推注肾上腺素剂量及方法： 使用1:10,000肾上腺素溶液静注 一定不能用1:1,000（0.1%）肾上腺素溶液静注（十分危险！） 成人：0.1%肾上腺素溶液0.10.3ml0.9%NS 10ml静脉推注（慢！ 5-10分钟以上） 儿童：推荐0.01 mg/kg （最大剂量0.3 mg）相当于 1:10,000肾上腺素溶液（0.1 mL/kg） 记住：有条件要心电监护，一定每分钟测量血压及脉搏 注意：肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量（如1mg静脉注射）来抢救过敏性休克，因为心肺复苏是是骤停心律，而过敏反应是有灌注心律。在1992、2000及2005心肺复苏指南中均有明确叙述，两者剂量不同，切不可混淆！,型变态反应的抢救,4. 肾上腺素静脉滴注剂量及方法： 成人： 0.1%肾上腺素溶液1 mg (1 mL) + 250 mL ivgtt 初始输注速率为1560滴/min 60滴/min = 1 mL = 60 mL/h),根据反应调整滴速, 儿童： 0.1%肾上腺素溶液按0.02-0.03mg/kg稀释到100 mL NS ivgtt 根据反应调定滴速，1mL/h滴速相当于0.1g/kg/min；例如20kg的小孩调定滴速为20mL/h 记住：有条件要心电监护，无设备时一定每分钟测量血压及脉搏。,型变态反应的抢救,5.对一般病人（指收缩压 40mmHg）应用肾上腺素的方法： 首剂宜用0.3-0.5mg肌肉注射，肌肉注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。如无效可在5-15分钟重复给药。或按如下处理。 6.抢救极危重病人（指收缩压40mmhg，或有严重喉头水肿征时）应用肾上腺素的方法： R:肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药，亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中静脉点滴，可逐渐加量。,型变态反应的抢救,7.抢救心脏骤停病人时肾上腺素的用法： 对心脏骤停病人毫不犹豫地、极快地、给予大剂量肾上腺素。一般给药程序是，1-3mg（每3分钟）静脉注射，无效改3-5mg（每3分钟）静脉注射 （均要稀释），然后静脉点滴。,型变态反应的抢救,（三）抢救时静脉液体复苏的应用； 1.补液基本原则 先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 见尿补钾 见惊给钙 2.静脉液体的选择： 以 等渗晶体液的生理盐水首选，,型变态反应的抢救,3.静脉液体复苏的液体量： 成人以等渗晶体液（生理盐水）1000ml快速静滴（30分钟） 根据血压情况掌握输液量，严重的病人甚至可达到4L，在美国联合编写组的过敏反应处理指南中提到，10分钟后血管容量扩张1倍，因此在最初5分钟内应输液5-10ml/kg,约250-500ml。 （2）儿童以20ml/Kg液体量输入,型变态反应的抢救,4.心脏骤停病人的液体复苏疗法： 濒死性过敏反应使血管极度扩张，血管内容积明显增大。需要输入大量液体。需要快速扩容，至少开放2个粗针静脉通道，加压输液，尽快输入大量（一般4-8L）等渗晶体液。,型变态反应的抢救,（四）抢救时激素的用量、用法； 1.氢化考的松： 16岁 50mg; 612岁 100mg; 12岁 200mg; 加入50%葡萄糖 40ml静注（慢）（均稀释） 2.地塞米松：1020mg加入50%葡萄糖40ml静注 （慢）,型变态反应的抢救,(五) 抢救时如何使用抗组织胺类药物； 1.成人: R:异丙嗪50mg，肌肉注射 2.小儿推荐氯苯那敏（扑而敏) 肌注：副作用小 16岁 2.5mg ； 6岁12岁 5mg； 12岁或成人 1020mg；,型变态反应的抢救,（六）其他抢救措施； 1. 伴有心率极快的病人（如150-160次/分）在静脉注射（缓慢推注！）肾上腺素的同时，观察心率，如心率减慢，可继续推注。 2. 存在相对或严重心动过缓病人，可用阿托品或654-2治疗。 3.伴有气道梗阻的病人： 喉头水肿是常见的致命原因之一。一般通过使用肾上腺素与糖皮质激素可缓解。在完全窒息的情况下可做环夹膜穿刺； 4.重症病人，除上述抢救措施外，根据病情可使用血管活性药物，纠正酸中毒药物，呼吸兴奋剂：洛贝林，可拉明，支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂、氨茶碱等药物。,型变态反应的抢救,特别强调的是：一定要现场抢救！ 因为过敏性休克呈闪电般的过程，发病急而凶险，但治疗后缓解亦很快，做过大样本综述的药理专家均强调应立即现场抢救，不宜转诊转院。有报道型变态反应死亡的20例中，2例在个人诊所就医，1例未经处理转院，到医院抢救无效死亡，1例未经处理2分钟死亡；2例发生在家中，送到医院时均已死亡。,典型病例,一例罕见超敏体质病人：青霉素皮试发生过敏性休克并心博骤停的抢救体会 本人临床工作40多年来接诊青霉素过敏反应病人10例，其中1例在皮试中发生过敏性休克并心博骤停，经抢救脱险。为引起同道们警惕，特报告如下：,典型病例,患者女32岁 有无药物过敏史不祥， 因患支气管炎给于PNC抗炎治疗，当皮试液刚注入数秒钟后，患者突觉全身皮肤瘙痒、胸闷、气促，一分钟后意识不清，立即休克卧位，吸氧，取盐酸肾上腺素1mg im st！ 异丙嗪 25mg im st！此时面色发青，口吐白泡，BP：0/0 颈A搏动及心音消失考虑心脏骤仃，立即心前区扣击复律，胸前区心脏按压，口对口呼吸，迅速建立两条静脉输液通道，一组输入低右500ml iv gtt”（ 快速），一组输入10%G S 100ml 多巴胺20mg间羟胺40mg iv gtt”， 50%G S 20ml + D X M 20mg iv st！并监测 B P、心音 ，每5分钟一次，5分钟后B P 仍为0/0，取盐酸肾上腺素0.5mg N S 10ml iv 每5分钟一次（共用3次），10分钟后BP40/20mmHg，有吞咽反射，双肺可闻哮鸣音，E K G ：“室速”，50% G S 20ml Lidocaine 100mg iv st！，50%G S 20ml+安茶硷 0.25g iv st！ 4% S B 200ml iv gtt”，22分钟后B P ：75/50mmHg 意识恢复，继续补充血容量，Lidocaine以15mg/kg/h维持给药，45分钟后B P ：100/50mmHg 意识清楚，自诉头晕，E K G ：正常，1h后转入病房观察24h后康复出院。,体 会,青霉素过敏反应的发生率很高，据世界卫生组织统计，其发生率约0.7-10%。国内有人报告在皮试过程中发生过敏反应者32例，其中11例死亡。（中国农村医学 1983；1：8）死亡率高达3