帕金森的外科治疗课件

帕金森病的外科治疗,西安交通大学第一附属医院 神经外科,什么是帕金森病？,帕金森病(Parkinsons disease, PD)是一种常见于中老年人的黑 质及黑质纹状体通路变性所致的锥体外系疾病； 1817年英国医生James Parkion最先报导伴有震颤运动障碍病 人，称之为震颤麻痹； 1889年，法国医生Charcot观察到本症除了震颤外，还有肌肉强 直，并将其该名为帕金森病(PD)； 1929年，Wilson医生又补充了运动减少的特点；,帕金森病的发病率,帕金森病为慢性展性疾病， 发病率随年龄的增长而增加： 帕金森病年发病率： 18 57/10万人口 中国65岁以上的帕金森病发病率： 男性 1.7， 女性 1.6%； 中国55岁以上的帕金森病患者大约 170万人； 目前青年帕金森患者逐年呈上升趋势,帕金森病外科治疗,立体定向毁损手术； 脑深部电刺激治疗；,立体定向毁损术,在左旋多巴发现以前便应用于帕金森病的治疗； 应用立体定向技术将毁损源准确引导至靶点，按照预定的要求对靶 点进行毁损，从而制造处毁损灶或对病灶产生治疗性损害的技术； 试图中断脑内的异常活动； 丘脑毁损术； 苍白球毁损术； 丘脑底核毁损术； 目前射频毁损技术临床应用较多；,立体定向毁损术,单侧毁损手术的近期疗效很好，可以缓解帕金森病患者手术靶点对侧肢体的肌僵直、运动迟缓和静止性震颤，对左旋多巴导致的“异动症”和痛性痉挛有很好的疗效。但对帕金森病的中线症状，如起步困难、步僵等症状改善不明显，手术后左旋多巴的量不能减少。其疗效可以持续1-2年，以后随着对侧肢体的症状加重，先前手术带来的好处逐渐会变得无足轻重。 如果进行双侧的毁损手术，可能带来不可预测的并发症，如吞咽、语言和平衡障碍，而且其两年后的远期疗效有着很大的不确定性。 丘脑底核（STN）的毁损手术，只有极少数临床中心的个别医生进行了尝试，有极高的风险，容易出现偏身投掷或偏身异动的副作用。 损毁手术对脑组织的破坏是永久性的，产生的并发症也是永久性的,脑起搏器手术治疗,脑深部电刺激(Deep Brain Stimulation)，又称为脑起搏； 通过植入体内的脉冲发生器(IPG)，发放弱电脉冲，刺激脑内控制运动的相关神经核团，抑制了引起帕金森病症状的异常脑神经信号，从而消除帕金森病的症状，使病人恢复自如活动和自理能力;,DBS动态示意图,脑深部电刺激(DBS)在帕金森病治疗中的应用,1987年法国神经科医师Alim-Louis Benabid教授与在 Grenoble大学的团队在患者 脑内植入一丘脑刺激系统以控制颤抖现象，于是开始了一系列的试验性研究； 1992年8月欧洲多中心颤抖临床研究首度将100多位患者纳入试验。1995年2月 Medtronic丘脑刺激疗法在欧洲，加拿大与澳洲通过，用以治疗原发性震颤与帕金 森病震颤； 1995年秋，在全球有18个利用丘脑底核或苍白球刺激以控制重度帕金森病症状之 Medtronic临床研究中心首度将患者纳入试验。总共包括美国，欧洲，加拿大与澳 洲共160位患者； 1997年7月Medtronic 脑深部刺激震颤控制疗法在美国通过FDA认证，用以治疗原 发性震颤与帕金森病震颤； 1998年4月Medtronic 脑深部刺激帕金森病治疗在欧洲通过CE认证，加拿大与澳洲 通过用以治疗重度帕金森病的运动障碍。 2002年1月Medtronic 脑深部刺激帕金森病治疗在美国通过FDA，用以治疗重度帕金森病的运动障碍；,脑深部电刺激治疗的靶点,丘脑底核( STN) 在1993年开始应用于临床，是DBS的最理想刺激靶点，目前大约有95%的患者都选择STN作为刺激靶点。 内侧苍白球(GPi ) 丘脑腹中间核(Vim) 目前被认为治疗PD病人震颤的最好靶点,脑深部电刺激的疗效,控制PD的主要症状； 减少“关”期和“开”期伴随运动障碍的时间； 改善停药期间的运动评分； 减少用药剂量（植入双侧STN） 减少药物引起的“异动症” 恢复患者生活能力，使患者重新独立生活； 允许患者根据需要和疾病病程调整刺激参数；,“开”期时间和“关”期时间,STN (n=49),GPi (n=20),Baseline,3-4 years,Baseline,3-4 years,随着时间的推移，对“开期”时间的改善不会发生变化,脑深部电刺激的优越性,不毁损靶点的神经元，对脑内核团的结构理论上可达 到“无创”,可行双侧手术，手术可逆； 术后可根据病情变化和副反应程度，通过皮下脉冲发 生器实施可逆性调节，调整改变刺激参数的方式来获 得长期疗效，减少并发症；,脑深部电刺激治疗的预期结果,通过DBS治疗，药物关期的运动功能与手术前开期最好状态时的运用功能相同； 关期时间缩短； 异动症减少； 运动功能波动减少； 中线症状改善； 对于语言功能紊乱改善效果不确定； 中度姿势不稳，通常可以改善；但是严重的平衡障碍可能反应不好； 开期的冻结现象可能依然存在；,什么样的患者适合DBS治疗？,原发性帕金森病 服用左旋多巴曾经有良好疗效 药物疗效已逐渐下降或出现副作用 疾病已开始影响正常工作和生活 符合上述标准,曾经接受过其他立体定向手术的病人 病人及其家庭对手术期望值的理解；,什么样的患者适合DBS治疗？,中国DBS疗法专家共识： 病程： 5年以上 确诊的原发性PD患者，以震颤为主，经规范药物治疗震颤改善不理想，且震颤严重影响患者的生活质量，如患者强烈要求今早手术以改善症状，经评估后可放宽至病程已满3年以上 病情严重程度： 关期 Hoehn-Yahr 2.54期 合理的手术预期,什么样的患者不适合DBS治疗？,病情严重的晚期帕金森病患者 有严重的痴呆和精神症状的帕金森病患者 有严重的心肺疾病和严重高血压者 有严重出血倾向者 不能配合术后程控者和不能接受植入物者 年龄超过80岁,一般状态较差,不能耐受手术者,如果患者存在以下一个或多个问题，可以考虑进行脑深部电刺激治疗,在一整天里，症状不能被药物稳定的控制； 出现异动症，影响运动； 可预计或不可预计的运动波动； 震颤不能很好的被药物所控制； 肌张力障碍不能很好的被药物所控制； 患者行动困难；（工作、娱乐、做家务等） 药物发生副作用；,成功的脑起搏器手术治疗取决于,选择合适的患者； 患者术前教育和术前评估 精确的手术； 最佳患者术后管理； 最佳合作团队,选择合适的患者,单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%） 严重的左旋多巴导致的异动症,术前评估-急性多巴胺试验,用于预测手术的结果 左旋多巴试验过程： 病人在两天前仅做左旋多巴治疗； 检测前一天812小时停止所有PD治疗药物 清晨测试: UPDRS-III-关状态评分 = 最差关状态评分 150% 最佳清晨剂量的多巴胺: UDPRS-III-开状态评分= 最佳开状态评分 UPDRS-III-OFF评分 减去 UPDRS-III-ON 评分，用于预测DBS治疗结果,帕金森最新研究进展,关于过去一年帕金森病(PD)的研究进展，来自法国的Franois Tison教授于2014年1月7日在Nature上综述如下： 早期脑深部电刺激（DBS）与目前最好的药物单用治疗相比更能改善PD患者的生活质量。DBS是过去25年来PD方面主要的治疗突破；DBS通常用在经过最佳的药物治疗后仍有严重的运动波动或衰弱的颤动的病人。 一个大型、多中心（法国和德国）的随机对照研究（EARLYSTIM）将相关结果去年发表在新英格兰医学杂志上；这个研究是与目前最