优抚对象信息采集表.doc

三属抚恤补助对象信息采集表(表一)三属所在地： 县/市/区 乡镇/街道 烈士信息烈士姓名性 别男 女牺牲日期烈士证编号批烈日期批烈文号牺牲类型烈士 因公牺牲 病故属于时期土地革命战争 抗日战争 解放战争 建国后烈士属别军人 国家机关工作人员 人民警察 民兵民工 其他立功情况中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功持证人姓名与烈士关系父母 配偶 子女 兄弟姐妹一次性抚恤金 元特别抚恤金 元备注三属基本信息个人及家庭情况姓 名身份证号免冠照片户口类别城镇 农村与烈士关系父母 配偶 子女 兄弟姐妹申请原因1.无生活费来源； 2.未满18周岁；3.收入水平低于当地居民平均生活水平；4.已满18周岁但因上学无生活费来源；5.已满18周岁但因残疾无生活费来源；6.1985年实行定期抚恤制度时改为享受定期抚恤的烈士的孤老子女出生日期性 别男 女民 族人员类别孤老 孤儿 其他婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶政治面貌加入时间身体状况健康 残疾 精神病 患病 重病 其他生活能力自理 护理劳动能力具备 丧失就业情况在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 其他工作单位参加工作时间离退休时间个人年收入_元/年住房面积 平方米生活状况一般 富裕 较好 困难 特困家庭其他成员每个成员的出生年份: 联系方法居住地址户口地址抚恤优待情况优抚证号审 核 人审核日期审 批 人审批日期享受起始日期抚 恤 金 元/年护 理 费 元/年生活补助金 元/年医疗补助金 元/年其他增补总金额 元/年其他增补标准中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/年；一等功 元/年；二等功 元/年，三等功 元/年；粮肉补助 元/年；建国前 元/年；五年以上 元/年；孤老 元/年； .参加社会保障基本医疗保险 元/年 基本养老保险 元/年 农村合作医疗 元/年城镇居民医疗保险 元/年 职工医疗保险 元/年享受社会救助城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助供养方式分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 福利院 敬老院 老年性收养机构 其他供养机构名称医疗保障方式实报实销 医疗保险 医疗补助 医疗减免其他开户银行银行帐号备 注残疾军人抚恤补助对象信息采集表(表二)对象所在地： 县/市/区 乡镇/街道 个人及家庭情况姓 名身份证号免冠照片户口类别城镇 农村出生日期性 别男 女民 族入伍日期退伍日期退伍证号所在部队人员类型孤老 孤儿 其他婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶政治面貌加入时间立功情况中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功身体状况健康 残疾 精神病 患病 重病 其他生活能力自理 护理劳动能力具备 丧失就业情况在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 其他工作单位参加工作时间离退休时间个人年收入_元/年住房面积_平方米生活状况一般 富裕 较好 困难 特困家庭其他成员每个成员的出生年份: 联系方法居住地址户口地址伤残情况评残日期残疾证号伤残等级_ 级伤残性质因战 因公 因病伤残时期土地革命战争 抗日战争 解放战争 建国后伤残属别军人 国家机关工作人员 人民警察 民兵民工 其他残情种类1头部外伤 2眼伤 3耳伤 4颈椎伤 5胸椎伤6腰骶椎伤 7上肢截肢 8上肢伤 9下肢截肢 10下肢伤11脊髓损伤 12肋骨伤 13精神残疾 14癫痫 15神经系统16、呼吸系统 17消化系统 18心血管系统 19泌尿系统 20生殖系统21血液系统 22内分泌系统 23尘肺 24军队有关特殊病 25其他残情描述抚恤优待情况优抚证号审 核 人审核日期审 批 人审批日期享受起始日期抚 恤 金 元/年护 理 费 元/年生活补助金 元/年医疗补助金 元/年其他增补总金额 元/年其他增补标准中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/年；一等功 元/年；二等功 元/年，三等功 元/年；粮肉补助 元/年；建国前 元/年；五年以上 元/年；孤老 元/年； .参加社会保障基本医疗保险 元/年 基本养老保险 元/年 农村合作医疗 元/年城镇居民医疗保险 元/年 职工医疗保险 元/年享受社会救助城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助供养方式分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 福利院 敬老院 老年性收养机构 其他供养机构名称医疗保障方式实报实销 医疗保险 医疗补助 医疗减免其他开户银行银行帐号备 注定期定量补助对象信息采集表(表三)对象所在地： 县/市/区 乡镇/街道个人及家庭情况姓 名身份证号免冠照片户口类别城镇 农村出生日期性 别男 女民 族入伍日期退伍日期退伍证号所在部队人员类型孤老 孤儿 其他婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶政治面貌加入时间对象类别两红：在乡退伍红军老战士两红：红军失散人员在乡复员：抗日战争时期入伍在乡复员：解放战争时期入伍和参加了抗美援朝战争在乡复员：建国后入伍未参加抗美援朝战争带病回乡退伍军人立功情况中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功身体状况健康 残疾 精神病 患病 重病 其他生活能力自理 护理劳动能力具备 丧失就业情况在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 其他工作单位参加工作时间离退休时间个人年收入_元/年住房面积_平方米生活状况一般 富裕 较好 困难 特困家庭其他成员每个成员的出生年份: 联系方法居住地址户口地址抚恤优待情况优抚证号审 核 人审核日期审 批 人审批日期享受起始日期定 补 金 元/年护 理 费 元/年生活补助金 元/年医疗补助金 元/年其他增补总金额 元/年其他增补标准中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/年；一等功 元/年；二等功 元/年，三等功 元/年；粮肉补助 元/年；建国前 元/年；五年以上 元/年；孤老 元/年； .参加社会保障基本医疗保险 元/年 基本养老保险 元/年 农村合作医疗 元/年城镇居民医疗保险 元/年 职工医疗保险 元/年享受社会救助城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助供养方式分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 福利院 敬老院 老年性收养机构 其他供养机构名称医疗保障方式实报实销 医疗保险 医疗补助 医疗减免其他开户银行银行帐号备 注部分军队退役人员补助对象信息采集表(表四)对象所在地： 县/市/区 乡镇/街道个人及家庭情况姓 名身份证号免冠照片户口类别城镇 农村出生日期性 别男 女民 族入伍日期退伍日期退伍证号所在部队人员类型孤老 孤儿 其他婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶政治面貌加入时间身份类别参战退役人员 原8023部队人员 其他参加核试验军队退役人员先天性残疾子女 人参战类别解放一江山岛作战 川、甘、青、藏、滇地区平叛作战 炮击金门作战中缅边境勘界警卫作战 中印边境自卫反击战 “八.六”海战崇武以东海战 援越抗美作战 援老抗美作战珍宝岛自卫反击作战 西沙群岛自卫反击作战 中越边境自卫还击作战“老山、者阴山”地区对越防御作战 南沙群岛自卫反击作战立功情况中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功身体状况健康 残疾 精神病 患病 重病 其他生活能力自理 护理劳动能力具备 丧失就业情况在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 其他工作单位参加工作时间离退休时间个人年收入_元/年住房面积_平方米生活状况一般 富裕 较好 困难 特困家庭其他成员每个成员的出生年份: 联系方法居住地址户口地址抚恤优待情况优抚证号审 核 人审核日期审 批 人审批日期享受起始日期定 补 金 元/年护 理 费 元/年生活补助金 元/年医疗补助金 元/年其他增补总额 元/年其他增补标准中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/年；一等功 元/年；二等功 元/年，三等功 元/年；粮肉补助 元/年；建国前 元/年；五年以上 元/年；孤老 元/年； .参加社会保障基本医疗保险 元/年 基本养老保险 元/年 农村合作医疗 元/年城镇居民医疗保险 元/年 职工医疗保险 元/年享受社会救助城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助供养方式分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 福利院 敬老院 老年性收养机构 其他供养机构名称医疗保障方式实报实销 医疗保险 医疗补助 医疗减免其他开户银行银行帐号备 注填 表 说 明1 所有抚恤补助对象分为四类：三属抚恤对象、残疾抚恤对象、定补对象、部分参战补助对象，不同的对象，使用不同的表格填写；2 有选项的，请在适合的选项中打勾；3 三属表（表一）中，同属于同一个烈士的多个三属，只需要将第一个三属成员表的“烈士信息”填写完整，其他成员只需要填写“烈士姓名”和“烈士证号”；4 “家庭其他成员”栏：完整填写每个家庭成员的出生年份，格式如：1980 1993 1998 2003 或80 93 98 03； 5 “苏区老干部”身份：请填写在表三中，作为“两红：红军失散人员”6 “供养机构”栏：指集中供养所在的供养机构名称，如：光荣院、荣军医院等，分散供养的不填；7 “其他增补标准”栏：区县在基本抚恤之外,增加的补助项。如：获中央军委荣誉称号、获军区级荣誉称号、立一等功、立二等功、立三等功、粮肉补助、建国前参军、服役五年以上、孤老等等；“其他增补总金额”填写各项增补项的总和；8 “其他增补标准”“参加社会保障”“享受社会救助”3栏：可以选择多项；9 “残情种类”：可以多选，即：同一对象可能有多种伤残；10 “伤残情形”栏：描述伤残日期、伤残地点、伤残所在战役、伤残原因、伤残状况、伤残等级，以及伤残等级的变更；伤残种类超过三种以上时，填写主要的三种；11 “伤残等级”栏：按1至10级填写；12 “先天性残疾子女”：当“身份类别”为“原8023部队人员”和“其他参加核试验军队退役人员”时，选择此项；13 “参战类别”栏：指14种参加战役，当“身份类别”为“参战退役人员”时，选择此项；14 “部分军队退役人员”：补助金额填写在“生活补助金”栏中；15 日期格式填写：如：1983-1-1，即年月日之间用“-”分隔；16 所属时期、伤残时期：增加了“土地革命战争时期”。各个时间的时间划分如下：土地革命战争时期：1927年8月1937年6月抗日战争时期：1937年7月1945年7月解放战争时期：1945年8月1949年9月解放后：1949年10月后17 非军人对象的填写：如果优抚对象不是军人，所在部队、退伍证号等栏填写“无”，入伍日期、退伍日期等栏不填写或填写1900-1-1；18 所在部队：填写所在部队名称，如果不知道部队名称，填写部队番号，如果都不知道，则填写“待查”；19 部分军队退役人员的生活补助金：部分