神经外科病情观察.ppt

胡曼,一、意识状态观察：,意识改变是颅脑损伤患者最常见的表现之一，它往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归，因此严密观察意识改变至关重要。 意识障碍程度的分类常用临床分类法 主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等,意识障碍程度临床分类,1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。,意识障碍程度临床分类,2）昏睡较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。,意识障碍程度临床分类,3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度： 浅昏迷 深昏迷 极度昏迷,（1）浅昏迷,随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。,（2）深昏迷,随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。,（3）极度昏迷,又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响,特殊意识障碍,1）去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。,意识障碍程度临床分类,2）谵妄系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。,二、瞳孔观察：,瞳孔的大小、对光反应的灵敏度与对脑神经（动眼神经）和交感神经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。,（1）正常瞳孔直径 2-5mm ，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏。大于5mm为瞳孔扩大，小于2mm为瞳孔缩小。 （2）观察方法：一般采用手电筒，最好是点光源，光线照射从眼球两侧向中间，以免加有调节反射，如无手电筒，可让患者面向强光处，闭眼后突然睁开，观察其瞳孔大小和对光反射。,瞳孔观察临床意义（一）,严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷； 在脑疝早期，病灶侧的瞳孔可有短时间的缩小，但很快散大，只有仔细观察才能发现； 当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期；,瞳孔观察临床意义（二）,中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍； 桥脑损伤双侧瞳孔一致性缩小，眼球同向偏斜；,瞳孔观察临床意义（三）,一侧瞳孔进行性散大，伴对光反射迟钝或消失，常是颅内血肿诊断的重要参考依据，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的,瞳孔观察临床意义（四）,其他情况瞳孔变化： 瞳孔扩大：见于青光眼后期，眼内肿瘤，眼部外伤，颈交感神经受刺激，视神经萎缩，阿托品、可卡因等药物的作用 瞳孔缩小：见于虹膜炎症，中毒（有机磷类农药中毒，毒蕈中毒），药物反应（毛果芸香碱，吗啡，氯丙嗪）等。 瞳孔形状不规则：见于虹膜粘连。,三、生命体征观察,重危或手术后患者定时监测: 血压 脉搏 呼吸 体温,生命体征观察（一）,患者出现血压逐渐上升、脉搏减慢，搏动强而有力提示有颅压增高，要引起注意。颅内压增高早期常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，常称“两慢一高”。晚期失代偿阶段，出现脉快而弱，血压下降，呼吸缓慢甚至不规则或为叹息样呼吸则为病情危笃的表现，此时要警惕脑疝的发生。,生命体征观察（二）,对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的可能。 丘脑下部损伤，体温常明显升高。 对颅后窝占位病变、高颈段脊髓疾患应随时警惕出现呼吸骤停的可能。,四、颅内压的观察,颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，正常成人颅内压力为072.0kPa，儿童为051kPa。颅内压增高的临床表现：头痛、呕吐和视乳突水肿是颅内压增高的三大主征。头痛常常为持续性，伴阵发性加剧；呕吐多发生于头痛剧烈时，典型表现与饮食无关的喷射性呕吐；视乳头水肿需采用眼底镜检查，持续较久的视乳头水肿可致视神经萎缩，最后导致失明。因此早期处理颅高压对保存视力极为重要。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。,五、肢体活动情况,按肢体活动的程度，判断肢体肌力，一般将肌力分为级： “0”级：完全瘫痪 “”级：可见肌肉收缩，但无肢体运动 “”级：在去除地心引力的影响后，肢体可做主动运动 “”级：可克服地心引力而做有限的主动运动 “”级：能做抵抗阻力的运动，但力量不足 “”级：正常肌力,六.格拉斯哥评分,睁眼反应（反映脑干激活系统的活跃程度） 肢体运动反应（反映大脑皮质的功