变应性鼻炎-史剑波.ppt

变应性鼻炎 (过敏性鼻炎) Allergic Rhinitis,中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中山大学耳鼻咽喉科研究所 史剑波 李华斌,UPMC,概况,变应性鼻炎是鼻黏膜组织的一种非感染性炎症，由外界变应原与位于鼻黏膜的特殊炎症性或免疫防御性细胞发生的特异性反应。,季节性变应性鼻炎（seasonal allergic rhinitis） 主要由树木、野草、农作物在花粉播散季节播散到空气中的植物花粉引起，故季节性变应性鼻炎又称 花粉症(pollinosis)。 常年性变应性鼻炎 (perennial allergic rhinitis) 主要由屋尘螨、屋尘、真菌、动物皮屑、羽绒等引起。由于上述变应原作用机体时皆经呼吸道吸入，故又称吸入性变应原（inhalant allergen）。,变应性鼻炎的分类,间歇性 症状发生的天数： 4天/周 或病程4周,持续性 症状发生的天数： 4天/周 或病程4周,轻度 睡眠正常 日常活动、体育和娱乐正常 工作、学习正常 无令人烦恼的症状,中-重度 下列一项或多项： 不能正常睡眠 日常活动、体育和娱乐等受影响 不能正常工作、学习 有令人烦恼的症状,变应性鼻炎的分类,世界范围内变应性鼻炎的发病率为 1025 部分工业国家变应性鼻炎的发病率高达 40 变应性鼻炎呈现逐年上升的趋势 目前正成为全球性的 健康问题！,变应性鼻炎的发病率,ARIA 2008 (allergic rhinitis and its aspect to asthma),变应性鼻炎发病机制示意图 属于IgE介导的 I 型变态反应（超敏反应）,变应原再次刺激,致敏,介质细胞脱颗粒,介质 - 组胺 histamine、白三烯、前列腺素、缓激肽 bradykinin 刺激感觉神经末梢 -鼻痒、喷嚏 毛细血管扩张 通透性增加 - 鼻黏膜水肿 -鼻塞 血浆渗出 兴奋胆碱能神经-释放乙酰胆碱-腺体分泌增加-流清涕,中鼻甲息肉样变性,下鼻甲肥大,典型症状 鼻 痒 阵发性连续喷嚏 清 涕 鼻 塞 检查： 下鼻甲色泽 下鼻甲肿胀 鼻道分泌物,变应性鼻炎的临床表现,体内试验 皮内试验 皮肤点刺试验（Skin Prick Test，SPT） 常见变应原 1:100变应原浸液 0.01ml 20min 组胺（阳性对照）、生理盐水（阴性对照）、变应性浸液 结果判定 -、+、+、+、+ 黏膜激发试验 体外试验 血清或鼻分泌物中的 Ig E （常用是血清 总IgE 和 sIgE） 放射变应原吸附试验 RAST 酶联免疫吸附试验 ELASA 组胺释放试验 嗜碱细胞脱颗粒,过敏性休克,变应性鼻炎的辅助检查,病史：四大临床症状-打喷嚏、鼻塞、流清水样涕和鼻痒 应注意询问发病时间、诱因、程度；生活和工作环境；家族及个人过敏史；有否哮喘、皮炎等。 一般检查：鼻腔粘膜水肿、颜色苍白、水样分泌物 特异性检查：皮肤点刺试验和血清特异性IgE,变应性鼻炎的诊断,血管运动性鼻炎 与自主神经系统功能失调有关 环境温度变化、情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发本病 临床表现与变应性鼻炎极为相似 变应原皮肤试验和特异性IgE测定为阴性，鼻分泌涂片无典型Eos改变,变应性鼻炎的鉴别诊断,非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征（nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES） 症状与变应性鼻炎相似 鼻分泌物中有大量嗜酸性粒细胞 但皮肤实验和IgE测定均为阴性，也无明显的诱因使症状发作 NARES的病因及发病机制不清，有认为可能是阿司匹林耐受不良三联征(aspirin intolerance triad syndrome)早期的鼻部表现,变应性鼻炎的鉴别诊断,变应性鼻炎是导致学龄儿童缺课的主要原因 变应性鼻炎有可能影响儿童的认知能力 变应性鼻炎带来生活不方便,变应性鼻炎对生活质量的影响,变应性鼻炎可以直接引起支气管平滑肌的收缩和气道的高反应性 变应性鼻炎更容易罹患感冒，而感冒（病毒感染）是诱发和加剧哮喘的最重要因素 变应性鼻炎是哮喘的高危因素，发生哮喘的几率是无变应性鼻炎的数倍 合并变应性鼻炎的哮喘患者，其每年医疗支出比单纯哮喘患者平均增加46,变应性鼻炎对哮喘的影响,ARIA 2008,变应性鼻炎对下呼吸道的影响,治疗变应性鼻炎对防治哮喘具有重大意义,变应性鼻炎的可能并发症,避免接触过敏原 药物治疗 阻断炎症介质,免疫治疗 - 有效性？ 可能改变自然病程 外科手术 - 可作为极少数精心选择患者的辅助治疗,介质 阻断剂 机理 组胺 抗组胺药 竞争性拮抗H1受体 前列腺素 白三烯 糖皮质激素 抑制并防止磷脂酶A合成， 阻断花生四烯酸代谢 前列腺素 非甾体类消炎药 阻断环氧化酶，防止前列腺素合成,变应性鼻炎的治疗,对已经明确的过敏原，应尽量避免与之接触 花粉症患者在花粉播散季节尽量减少外出 对真菌，室尘过敏者应室内通风，干爽等 对动物皮屑、羽毛过敏者应避免接触动物，禽鸟,是临床治疗变应性鼻炎的首选药物 能与炎性介质组胺竞争H1受体而阻断组胺的生物效应，部分抗组胺药还兼具抗炎作用,变应性鼻炎的药物治疗 抗组胺药,H1受体拮抗剂 第一代 苯海拉明 扑尔敏 非那根 赛庚定 曲普立定 安地乐 克敏嗪 多虑平 第二代 氯雷他定 西替利嗪 特非那丁 阿斯咪唑 氮卓斯丁 艾巴斯丁 非索那丁 阿化斯丁 H2受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁,作用于H1受体 - 产生临床抗组胺作用 阻断胆碱能受体、肾上腺素能受体、多 巴胺受体和五羟色胺（5-HT）受体 - 产生一些副作用,第一代抗组胺 -主要作用 ( 1 ),Meltzer Eo. Antihistamine update concensus conference , sponsored by university of Massachusetts Medical school, Sep,1994, 17-22,药物分子量较小 有脂溶性 -易透过血脑屏障进入脑组织 -对中枢神经系统产生镇静、嗜睡等抑制作用 口服易吸收，15-60分钟后起效 一次给药作用一般可维持 3-6小时 主要经肝脏代谢,第一代抗组胺-药物特点 ( 2 ),中枢神经系统抑制作用 - 表现为镇静、嗜睡等 - 大脑与运动效应器的整合能力减低 - 注意力、学习和记忆能力 阻断胆碱能受体 外分泌减少，引起口干 作用于膀胱，导致排尿困难等 胃肠道反应 恶心、呕吐、便秘、 有些药物如苯海拉明、异丙嗪、赛庚定等还可引起不同 程度的心脏毒性(心律失常),第一代抗组胺- 主要不良反应(3),全新的化学结构 有一条长链分子量较大，脂溶性低 不易透过血脑屏障，一般无中枢抑制作用 代谢减慢 有可局部使用的抗组胺药 左卡巴斯丁 氮卓斯丁,第二代抗组胺药的特点（1）,主要选择性作用于外周H1受体 - 很少作用于胆碱能受体、肾上腺素能受体、多巴胺受体和五羟色胺（5-HT）受体，因此，口干、恶心、呕吐、便秘、排尿困难等不良反应明显减少 作用时间长 - 口服吸收好，主要经肝微粒体细胞色素P450氧化酶代谢，其代谢产物也具有活性，使药物作用时间延长，一次给药作用可维持12-24小时 - 每日一般只需服药一次 主要副作用 - 心脏毒副作用 - 嗜睡副作用,第二代抗组胺药作用特点（2）,鼻用糖皮质激素在临床上广泛使用，能有效缓解AR的所有症状（流涕、喷嚏、鼻塞、鼻痒） 对AR合并其他靶器官过敏有效 规律/连续给药效果优于按需给药 局部药物浓度高，药效好，无激素的全身副作用 用药后7-8小时起效，2周后达最佳疗效 大多数耐受性良好，不良反应的发生率与安慰剂相似 对HPA轴和儿童生长发育基本无抑制 具有良好的费用-效果比,变应性鼻炎的药物治疗 局部糖皮质激素,鼻内局部类固醇激素,内舒拿 Nasonex Mometasone furoate 糠酸莫米松 雷诺考特 Rhinocort Budesonide 布地奈德 辅舒良 Flixonase Fluticasone propionate 丙酸氟替卡松 伯克纳 BDP 二丙酸倍氯米松,鼻喷糖皮质激素是目前最强的局部抗炎药物,受体亲合力 与疗效相关,用药原则： 用最小的剂量达到最大的疗效,*Brannan MD, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198,Dex,Flu,Bud,FP,MF,生物利用度 (百分比),生物利用度 与副作用相关,通过阻断半胱氨酰白三烯受体而有效控制鼻部和眼部症状，包括普仑司特、孟鲁司特钠和扎鲁司特； 白三烯合成抑制剂如5-LO抑制剂 适用于治疗AR和哮喘 在控制AR症状方面，白三烯拮抗剂与口服Hl抗组胺药物等效，但不及鼻用糖皮质激素 ARIA 2008 将LTRAs定位于治疗AR的二线药物，尤其适用于AR伴随哮喘的治疗,变应性鼻炎的治疗 抗白三烯药物,多采用鼻内局部应用治疗鼻塞 造成鼻粘膜肿胀的容量血管有两种肾上腺能受体-1和-2，前者对儿茶酚胺类敏感，常用者为1麻黄素（儿童为0.5）；后者对异吡唑林类（imidazoline）的衍生物敏感，如羟甲唑林（oxy metazoline） 口服减充血剂如伪麻黄碱(pseudoephedrine)，药效时间长是其优点，但婴幼儿、60岁以上、青光眼、糖尿病、孕妇以及高血压和心血管疾病者应慎用 严格按照推荐剂量服用，不能超过7d。 否则会导致药物性鼻炎,变应性鼻炎的治疗 血管收缩剂,通过阻断鼻黏膜分泌腺体上的毒覃碱样受体，主要用于控制流涕症状 如异丙托溴铵能通过强效抗胆碱作用而控制流涕症状，但对鼻塞或喷嚏无效 二线用药，适用于以流涕为主要症状的AR患者,变应性鼻炎的治疗 抗胆碱药物,作用机制：通过减少致敏肥大细胞脱颗粒释放炎症介质，用于治疗AR和变应性结膜炎。 眼用色酮(色甘酸钠和尼多克罗)疗效明显，鼻用色酮起效较慢，通常在用药12周后出现疗效，且持续时间短； 一般作为AR的二线药物，也可以作为预防性治疗用于AR症状出现之前 色酮类药物具有极好的安全性，适用于儿童和妊娠期妇女,变应性鼻炎的治疗 色酮类药物,认为此法能使机体产生“封闭抗体”以阻抑变应原与IgE的结合 最近研究发现其机制是抑制Th细胞向Th2细胞转化从而减少Th2型细胞因子的产生。 根据变应原皮肤试验结果，用皮试阳性的变应原浸液制备的标准化变应原疫苗从极低浓度开始皮下注射，每周23次，逐渐增加剂量和浓度，数周（快速减敏）或数月注射至一定浓度改为维持量。 目前认为舌下含服更加方便，安全 已证明这种治疗对花粉、尘螨过敏者有良好疗效，主要适用于持续性鼻炎和或伴有哮喘者，但在哮喘急性发作时不应使用。,变应性鼻炎的治疗 特异性免疫治疗,轻度间歇性鼻炎：H1受体拮抗剂（口服或鼻内）和或减充血剂 中-重度间歇性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2次d）；治疗1周后复查，如需要可加用H1抗组胺药和或短期内口服糖皮质激素（强地松）； 轻度持续性鼻炎：H1受体拮抗剂（口服或鼻内）或鼻内低剂量糖皮质激素（1次d）； 中-重度持续性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2次d），口服H1受体拮抗剂；或在治疗开始短期内口服糖皮质激素。 对于持续性鼻炎和或伴有哮喘，可行特异性免疫治疗。,变应性鼻炎的治疗 阶梯治疗建议,轻度 间歇性,轻度 持续性,中-重度 间歇性,中重度 持续性,如有结膜炎则加用:口服H1抗组胺药;或眼内H1抗组胺药;或眼内色酮,免疫治疗,避免接触变应原和刺激物,局部色酮,鼻内糖皮质激素,口服H1抗组胺药;或鼻用H1抗组胺药;和/或减充血药;或LTRA,按顺序选择: 鼻内糖皮质激素 H1抗组胺药 LTRA,不按顺序选择药物,变应性鼻炎的治疗（2008 update）,变应性鼻炎的治疗 （2008 update）,变应性鼻炎理想的药物治疗,在效应细胞H1-受体部位拮抗组胺 解除变应性鼻炎的主要症状：鼻痒、喷嚏、鼻漏 口服和局部 抗组胺药物 拮抗肥大细胞脱颗粒释放的其他化学介质 解除变应性鼻炎的鼻充血-鼻