院感手册护士分册内容[1].doc

医院感染管理手册护士分册医院感染管理手册护士分册一、 手卫生1、手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程。3、卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。5、手消毒效果应达到如下相应要求：a）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/2b）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/26、手卫生指征a直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c穿脱隔离衣前后，摘手套后。d进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。e接触患者周围环境及物品后。f处理药物或配餐前。医务人员洗手方法 1 在流动水下，使双手充分淋湿。 2 取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： 31掌手相对，手指并拢，相互揉搓。 32手指交错掌心对手背搓擦。 33 手指交错掌心对掌心搓擦。 34两手互握互搓指背。 35拇指在掌中转动揉搓。 36 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。3. 7握着手腕回旋摩擦。 4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。二、 标准预防、职业防护标准预防认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。正确的使用不仅保护了病人，更保护了医护人员自己。（一）、标准预防的基本特点（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向防护，即要防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离，其重点是洗手和洗手的时机。（二）、个人防护原则医护人员个人防护采取分级防护原则。一般分三级防护，一级防护针对门（急）诊医护人员；二级防护针对进入隔离留观室和专门病区的工作人员；三级防护针对与病人密切接触，对病人实施特殊治疗的医护人员。个人防护用品PPE用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。医务人员防护用品的使用1 防护用品应符合国家相关标准，在有效期内使用.2 口罩的使用2.1 应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩。2.2 一般诊疗活动， 可佩戴纱布口罩或外科口罩; 手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。2.3 纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁与消莓，遇污染时及时更换。2.4 应正确佩戴口罩，具体方法及注意事项A。3 护目镜、防护面罩的使用3. 1 下列情况应使用护目镜或防护面罩a) 在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。b) 近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。c）为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作， 可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。3.2 佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。3.3 护自镜、防护面罩的戴摘方法 。4 手套的使用4. 1 应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套.4. 1. 1 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。4. 1. 2 进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。4.2 应正确戴脱元菌手套。4.3 一次性手套应一次性使用。5 隔离衣与防护服的使用5.1 应根据诊疗工作的需要，选用隔离衣或防护服。防护服应符合GB 19082 的规定。隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。5.2 下列情况应穿隔离衣a) 接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。b) 对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。c) 可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。5.3 下列情况应穿防护服：a) I临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时.b) 接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。5.4 应正确穿脱隔离衣和防护服。6.鞋套的使用6. 1 鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。6.2 从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。6. 3 应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉。发现破损应及时更换。7.防水围裙的的使用71分为重复使用的围裙和一次性使用的围裙。72可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。73重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒。遇有破损或渗透时，应及时更换。74一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。8.帽子的使用81.分为布制帽子和一次性帽子。82.进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。83.被患者血液、体液污染时，应立即更换。84.布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁。85.一次性帽子应一次性使用。（三）、标准预防措施（1）个人防护措施1）、洗手洗手是预防感染传播最经济、最有效的措施。我国卫生部规范中要求：要有洗手设备和正确的七步洗手法，医疗护理活动前后等情况下应认真地洗净双手。2)、手套当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套。手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人；可以预防医务人员变成传染微生物的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间操作一定更换手套；手套不能代替洗手。3)、面罩、护目镜和口罩戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜。4)、隔离衣穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。（2）可重复使用的设备用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染，为防止皮肤黏膜暴露危险和污染衣服或将微生物在病人和环境中传播，应确保在下一个病人使用之前清洁干净和适当地消毒灭菌，一次性使用的部件应弃去。（3）环境控制保证医院有适当的日常清洁标准和卫生处理程序，在彻底清洁基础上，适当的消毒床单位、设备和环境的表面（床栏杆、床旁设备、轮椅、洗脸池、门把手）等经常清洁，并保证该程序的落实。（4）被服触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服时，在某种意义上为防止皮肤黏膜暴露和污染衣服，应避免清点抖动操作，以防微生物污染其他病人和环境。（5）职业健康安全)、若要人为去除针头时，应使用任何其他技术和可用器械设备，有准备、有计划地保护针套或去除针头。)、用后的针头及尖锐物品应弃于耐刺之硬壳防水容器内，且该容器应放在方便使用的地方。)、在需要使用口对口呼吸的区域内应备有可代替口对口复苏的设备，并应将复苏的设备装袋备用。4）、隔离室对可能污染环境的病人放置在专用的房间有助于维持适当的卫生或环境的控制，但是专用房间无效时，应与感染控制专业人员协商病人的放置地点或做其他的选择。隔离室应具备的条件是：房间内应保持负压；每小时换气应在612次；空气在排除室外或流向其他区域之前应经高效过滤处理，有病人在房间时房间门应保持关闭。（6）医务人员防护用品穿脱程序1 穿戴防护用品应遵循的程序:a) 清洁区进入潜在污染区:洗手+戴帽子戴医用防护口罩穿工作衣裤换工作鞋后进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。b) 潜在污染区进入污染区:穿隔离衣或防护服戴护目镜/防护面罩戴手套穿鞋套进入污染区。c) 为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。2 脱防护用品应遵循的程序a) 医务人员离开污染区进入浴在污染区前. 摘手套、消毒双手摘护目镜/防护面屏脱隔离衣或防护服脱鞋套洗手和/或手消毒进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。b) 从潜在污染区进入清洁区前:洗手和/或手消毒脱工作服摘医用防护口罩摘帽子洗手和/或手消毒后，进入清洁区。c) 离开清洁区：沐浴、更衣离开清洁区。7.穿脱防护用品的注意事项（1） 医用防护口罩的效能持续应用6h8 h，遇污染或潮湿，应及时更换。（2） 离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。（3） 医务人员接触，多个同类传染病患者时，防护服可连续应用。（4） 接触疑似患者，防护服应每个患者之间进行更换。（5） 防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。（6） 戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。（7）隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次，体温超过37.5 及时就诊。（四）紧急处理：1、锐器伤后伤口紧急处理（1） 捏住伤口近心端，以阻断静脉回流（2） 立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环（3） 碘伏或酒精或碘酒消毒伤口2、其他处理病人HIV（+）(1)发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药(2)医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV病人HbsAg（+）(1)医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG(2)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射(3)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并补一剂疫苗(4)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射(5)暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs3、发生血液传播疾病职业暴露后的应急处理（1）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（2）、如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处得血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（4）、发生艾滋病病毒的职业暴露后，应依据卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则进行进行评估和确定。（5）、发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理和预防，按（血源性疾病职业暴露防护处置流程）（五）、职业暴露报告1、职业暴露发生后，当事人在应急处理后，应尽快报告科室负责人。（科主任或护士长）2、职业暴露当事人从网上填写职业暴露事件登记表，由科室负责人签字后送交医院感染管理科。三、 隔离标识黄色为：空气传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；蓝色为接触传播的隔离。飞沫防护1、病人住单间病房或同种病人住同室，且床间距应保持在1米以上；2、从事一般诊疗和护理工作时要戴口罩，注意口鼻连接处结合紧密，并及时更换；3、近距离接触病人时应戴帽子、眼罩、口罩、手套、穿防护衣，防止医务人员皮肤粘膜和衣物被污染；4、限制病人活动，如果病人需要离开病房，应戴外科口罩。接 触 防 护1、病人住单间病房，或同种疾病的病人可以住同一病房；2、医务人员进入病房时，应戴帽子、口罩、手套；接触病人或接触污染的表面和污染物品时，应穿隔离衣；3、接触病人前后、离开病房时，应洗手和或手消毒；4、限制病人到病房外活动；5、进行适当的环境和器械的清洁、消毒和灭菌工作。空气防护1、病人应住单间或同种病人住同室。病室应作好室内通风换气，或配备专门的空气处理系统，有条件的可住负压病房。2、医务人员在进行呼吸道传播病人的诊疗与护理时，应做好个人防护，戴帽子、医用防护口罩、手套、穿防护衣、必要时可选用N95口罩和戴眼罩。佩戴口罩应注意口鼻连接处结合紧密，并及时更换。3、严格进行洗手和手消毒。4、空气的消毒：在无人的状态下，可用紫外线灯照射空气消毒，每次一小时；也可用过氧乙酸熏蒸空气，1g/m3过氧乙酸加入一倍水，加热熏蒸12小时。在有人的状态下可用低臭氧循环风紫空气消毒器或其他空气消毒器进行空气的消毒，无条件时可采用自然通风。四、 消毒隔离技术基本概念清洁：去除物体表面有机物、无机物以和可见污染物的过程。消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。终末消毒：感染源离开疫源地后进行的彻底消毒。高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥疮 ；墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。灭菌水平：杀灭一切微生物包括细菌芽孢，达到无菌保证水平。达到灭菌水平常用的方法包括热力灭菌、辐射灭菌等物理灭菌方法，以及采用环氧乙烷、过氧化氢、甲醛、戊二醛、过氧乙酸等化学灭菌剂在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行灭菌的方法。高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。达到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。中水平消毒：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。达到中水平消毒常用的方法包括采用碘类消毒剂（碘伏、氯已定碘等）、醇类和氯已定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂，在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。低水平消毒：能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法如采用季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵等）、双胍类消毒剂（氯已定）等，在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。有效氯：与含氯消毒剂氧化能力相当的氯量，其含量用mg/L或 (g/100ml)浓度表示。消毒、灭菌基本原则 1基本要求（1）重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁， 再进行消毒灭菌。（2）被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本规范第11章的规定。（3）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。（4）环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。（5）医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。2消毒、灭菌方法的选择原则（1）根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：a) 高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；b) 中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；c) 低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或作清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。（2）根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：a) 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。b) 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。c) 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品， 应采用达到中水平或低水平的消毒方法。d) 杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。e) 消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。（3）根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：a) 耐高温、耐湿的诊疗器械和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。b) 不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。c) 物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。职业防护（1）应根据不同的消毒与灭菌方法，采取适宜的职业防护措施。（2）在污染诊疗器械、器具和物品的回收、清洗等过程中应预防发生医务人员职业暴露。（3）处理锐利器械和用具，应采取有效防护措施，避免或减少利器伤的发生。（4）不同消毒、灭菌方法的防护如下：a) 热力消毒、灭菌:操作人员接触高温物品和设备时应使用防烫的棉手套、着长袖工装；排除压力蒸汽灭菌器蒸汽泄露故障时应进行防护，防止皮肤的灼伤。b)紫外线消毒：应避免对人体的直接照射，必要时戴防护镜和穿防护服进行保护。c)气体化学消毒、灭菌：应预防有毒有害消毒气体对人体的危害，使用环境应通风良好。对环氧乙烷灭菌应严防发生燃烧和爆炸。环氧乙烷、甲醛气体灭菌和臭氧消毒的工作场所，应定期检测空气中的浓度，并达到国家规定的要求。d)液体化学消毒、灭菌：应防止过敏及对皮肤、黏膜的损伤。清洁 治疗车、诊疗工作台、仪器设备台面、床头柜、新生儿暖箱等物体表面使用清洁布巾或消毒布巾擦拭。擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。注意事项（1）有管腔和表面不光滑的物品，应用清洁剂浸泡后手工仔细刷洗或超声清洗。能拆卸的复杂物品应拆开后清洗。（2）清洗用水、清洁剂等地要求遵循WS310.1的规定。（3）手工清洗工具如毛刷等每天使用后，应进行清洁、消毒。（4）内镜、口腔器械的清洗应遵循国家的有关规定。（5）对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。（6）用于清洁物体表面的布巾应每次使用后进行清洗消毒，干燥备用。高度危险性物品的灭菌灭菌前准备清洗、包装、装载遵循WS310.2的要求。灭菌方法1耐热、耐湿手术器械应首选压力蒸汽灭菌。2 不耐热、不耐湿手术器械 应采用低温灭菌方法。3不耐热、耐湿手术器械 应首选低温灭菌方法，无条件的医疗机构可采用灭菌剂浸泡灭菌。4耐热、不耐湿手术器械 可采用干热灭菌方法。5外来医疗器械 医疗机构应要求器械公司提供清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌。6植入物 医疗机构应要求器械公司提供植入物的材质、清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌，植入物灭菌应在生物监测结果合格后放行；紧急情况下植入物的灭菌，应遵循WS310.3的要求。7 动力工具 分气动式和电动式，一般由钻头、锯片、主机、输气连接线、电池等组成。应按照使用说明的要求对各种部件进行清洗、包装、灭菌。手术敷料的灭菌1 灭菌前准备（1）手术敷料灭菌前应存放于温度1822，相对湿度3570的环境。（2）棉布类敷料可采用符合YYT 0698.2要求的棉布包装；棉纱类敷料可选用符合YYT 0698.2、YYT 0698.4、YYT 0698.5要求的医用纸袋、非织造布、皱纹纸或复合包装袋，采用小包装或单包装。2 灭菌方法（1）棉布类敷料和棉纱类敷料应首选压力蒸汽灭菌。（2）符合YYT0506.1要求的手术敷料，应根据材质不同选择相应的灭菌方法。3手术缝线的灭菌（1）手术缝线分类 分为可吸收缝线和非吸收缝线。可吸收缝线包括普通肠线、铬肠线、人工合成可吸收缝线等。非吸收缝线包括医用丝线、聚丙烯缝线、聚酯缝线、尼龙线、金属线等。（2）灭菌方法 根据不同材质选择相应的灭菌方法。（3）注意事项 所有缝线不应重复灭菌使用。4其他高度危险物品的灭菌应根据被灭菌物品的材质，采用适宜的灭菌方法。患者床单元的清洗与消毒1 医疗机构应保持床单元的清洁2医疗机构应对床单元（含床栏、床头柜等）的表面进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用合法、有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和（或）消毒，消毒剂或消毒器使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。3直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。4间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明，或按医疗废物处置。皮肤与黏膜消毒1皮肤消毒（1）穿刺部位的皮肤消毒消毒方法 A用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍，作用时间遵循产品的使用说明。B使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面2遍以上，作用时间1min3min，待稍干后再用70%80%乙醇（体积分数）脱碘。C使用有效含量2g/L氯己定-乙醇（70%，体积分数）溶液局部擦拭23遍，作用时间遵循产品的使用说明。D使用70%80%（体积分数）乙醇溶液擦拭消毒2遍，作用3min。E使用复方季铵盐消毒剂原液皮肤擦拭消毒，作用时间3min5min。F其他方法、有效的皮肤消毒产品，按照新产品的使用说明书操作。消毒范围肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应5cm5cm.中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围直径应，至少应大于敷料面积（）。地面和物体表面的清洁与消毒1清洁和消毒方法(1)地面的清洁与消毒 地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。(2)物体表面的清洁与消毒 室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。(3)感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒 感染高风险的部门如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒，地面消毒采用400mg/L700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min，物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。2注意事项地面和物体表面应保持清洁，当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理，所用消毒剂应符合国家相关要求。清洁用品的消毒1 手工清洗与消毒(1)擦拭布巾 清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。(2)地巾 清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。2自动清洗与消毒使用后的布巾、地巾等物品放入清洗机内，按照清洗器产品使用说明进行清洗与消毒，一般程序包括水洗、洗涤剂洗、清洗、消毒、烘干，取出备用。3 注意事项布巾、地巾应分区使用紫外线消毒1适用范围 适用于室内空气和物体表面的消毒。2 紫外线消毒灯要求（1）紫外线消毒灯在电压为220V、相对湿度为60%、温度为20时，辐射的253.7nm紫外线强度（使用中的强度）应不低于70W/ cm2。（2）应定期监测消毒紫外线的辐射强度，当辐照强度低到要求值以下时，应及时更换。（3）紫外线消毒灯的使用寿命，即由新灯的强度降低到70W/ cm2的时间（功率30W），或降低到原来新灯强度 的70%（功率30W）的时间，应不低于1000h。紫外线灯生产单位应提供实际使用寿命。3使用方法（1）在室内无人状态下，采用紫外线灯悬吊式或移动式直接照射消毒。灯管吊装高度距离场面1.8m2.2m。安装紫外线灯的数量为平均1.5W/ m3，照射时间30min。（2）采用紫外线消毒器对空气及物体表面进行消毒。其消毒方法及注意事项应遵循生产厂家的使用说明。（3）消毒时对环境的要求 紫外线直接照射消毒空气时，关闭门窗，保持消毒空间内环境清洁、干燥。消毒空气的适宜温度2040，相对温度低于80%。4注意事项（1）应保持紫外线灯表面清洁，每周用酒精布巾擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污等时，应随时擦拭。（2）用紫外线消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥。当温度低于20或高于40，相对温度大于60%时，应适当延长照射时间。（3）采用紫外线消毒物体表面时，应使消毒物品表面充分暴露于紫外线。（4）采用紫外线消毒纸张、织物等粗糙表面时，应适当延长照射时间，且两面均应受到照射。（5）采用紫外线杀灭被有机物保护的微生物及空气中悬浮粒子多时，应加大照射剂量。（6）不应使紫外线光源直接照射到人。（7）不应在易燃、易爆的场所使用。（8）紫外线强度计每年至少标定一次。含氯消毒剂1适用范围 适用于物品、物体表面、分泌物、排泄物等的消毒。2使用方法（1）消毒液配制 根据新产品有效氯含量，按稀释定律，用蒸馏水稀释成所需浓度。具体计算方法及配制步骤按C.9.1.2.1进行。对二元包装的过氧乙酸，使用前按产品使用说明书要求将A液、B液混合并放置所需时间。根据有效成分含量按容量稀释公式c1V1= c2V2，c1和V1为过氧乙酸原液的浓度和毫升数，c2和V2为配制过氧乙酸使用液的浓度和体积，用蒸馏水将过氧乙酸稀释成所需浓度。计算方法及配制步骤为：计算所需过氧乙酸原液的体积（V1）：V1=（c2V2）/ c1；计算所需蒸馏水的体积（V3）：V3=V2V1；取过氧乙酸原液V1（mL），加入蒸馏水V3（mL），混匀。（2）消毒方法将待消毒的物品浸没于装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡10min，对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氮2000mg/L5000mg/L消毒液，浸泡30min。擦拭法 大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒，消毒所用的浓度和作用时间同浸泡法。喷洒法 对一般污染的物品表面，用含有效氯400 mg/L700 mg/L的消毒液均匀喷洒，作用10min30min；对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用60min。喷洒后有强烈的刺激性气味，人员应离开现场。干粉消毒法 对分泌物、排泄物的消毒，用含氯消毒剂干粉加入分泌物、排泄物中，使有效氯含量达到10000mg/L，搅拌后作用2h；对医院污水的消毒，用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并搅拌均匀，作用2h后排放。（3）注意事项1粉剂应于阴凉处避光、防潮、密封保存；水剂应于阴凉处避光、密闭保存。使用液应现配现用，使用时限24h。配置漂白粉等粉剂溶液时，应戴口罩、手套。未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性，不应做金属器械的消毒。加防绣剂的含氯消毒剂对金属器械消毒后，应用无菌蒸馏水冲洗干净，干燥后使用。对织物有腐蚀和漂白作用，不应做有色织物的消毒。醇类消毒剂（含乙醇、异丙醇、正丙醇、或两种成分的复方制剂）1适用范围 适用于手、皮肤、物体表面及诊疗器械的消毒。2 使用方法（1）手消毒 使用符合国家有关规定的含醇类手消毒剂，手消毒方法遵循WS/T313的要求。（2）皮肤消毒 使用70%80%（体积比）乙醇溶液擦拭皮肤2遍，作用3min。（3）物体表面的消毒 使用70%80%（体积比）乙醇溶液擦拭物体表面2遍，作用3min。（4）诊疗器具的消毒 将待消毒的物品浸没于装有70%80%（体积比）的乙醇溶液中消毒30min，加盖；或进行表面擦拭消毒。3 注意事项（1）乙醇易燃，不应有明火。（2）不应用于被血、脓、粪便等有机物污染表面的消毒。（3）用后应盖紧，密闭，置于阴凉处保存。（4）醇类过敏者慎用。含碘类消毒剂1碘伏（1）适用范围 适用于手、皮肤、黏膜及伤口的消毒。（2）使用方法1消毒液配制 冲洗黏膜时，根据有效碘含量用灭菌蒸馏水或纯化水，按照稀释定律，将碘伏稀释成所需浓度。具体计算方法及配制步骤按C.9.1.2.1进行。2 消毒方法a擦拭法 皮肤、粘膜擦拭消毒，用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位。外科手消毒用碘伏消毒液原液擦拭揉搓作用至少3min。手术部位的皮肤消毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭23遍，作用至少2min。注射部位的皮肤消毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭2遍，作用时间遵循产品的使用说明。口腔黏膜及创面消毒，用含有效碘1000mg/L2000mg/L 的碘伏擦拭，作用3 min5min。b冲洗法 对阴道黏膜创面的消毒，用含有效碘500mg/L的碘伏冲洗，作用到使用产品的规定时间。(3)注意事项a应置于阴凉处避光、防潮、密封保存。b含乙醇的碘制剂消毒液不应用于黏膜和伤口的消毒。c碘伏对二价金属制品有腐蚀性，不应做相应金属制品的消毒。d碘过敏者慎用。2 碘酊(1)适用范围 适用于注射及手术部位皮肤的消毒。(2)使用方法 使用碘酊原液直接涂擦注射及手术部位皮肤2遍以上，作用时间1min3min，待稍干后再用7080%（体积比）乙醇脱碘。(3)注意事项a 不宜用于破损皮肤、眼及口腔粘膜的消毒。b 不应用于碘酊过敏者；过敏体质者慎用c 应置于阴凉处避光、防潮、密封保存。3 复方碘伏消毒液1 适用范围 主要适用于医务人员的手、皮肤消毒，有些可用于黏膜消毒。应严格遵循卫生部消毒产品卫生许可批件规定的使用范围。2 作用方法a含有乙醇或异丙醇的复方碘伏消毒剂可用于手、皮肤消毒，原液擦拭12遍，作用1min2min，不可用于黏膜消毒。b含有氯己定的复方碘伏消毒剂，用途同普通碘伏消毒剂，应遵循该消毒剂卫生许可批件的使用说明，慎用于腹腔冲洗消毒。3 注意事项同碘伏，使用中应注意复方物质的毒副作用。一、 医院感染暴发概念、处置流程1、暴发：短期内出现同源或同部位感染病例急剧增多，后果严重，甚至出现死亡病例。 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。2、医院感染暴发报告流程临床科室科主任、护士长-上报医院感染科、医务科-上报分管院长-上报院 长3、医院感染暴发应急处置措施（1）分管院长接到报告并确定后立即召开会议，讨论应急处理措施，起动公共卫生事件应急处理预案。（2）责任科室立即组织医护人员积极查找原因，采取有效的控制措施，控制感染源，切断传播途径，对患者积极实施救治。（3）院感办积极进行流行病学、环境卫生学检测，对感染者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员等进行流行病学调查、微生物监测等，分析可能的感染源和感染途径，并提出有效控制措施。（4）临床科室保存好相关资料，积极配合专职人员的调查、监测、不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。（5）责任科室根据院感办的建议进行有效的消毒处理，隔离措施等，落实医院感染控制措施，做好医院内医院感染病原体污染场所消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止进一步交叉感染和污染。（6）临床科室根据医院领导小组讨论决定，执行是否暂停收治新病人、暂停手术或诊疗项目等；应根据确定或初步确定的感染源和感染途径，及时采取有效的处理和控制措施，并对处理措施进行持续监测。当感染源和感染途径不明确时，可以针对可能的感染源和感染措施，在不停止调查的同时，采取比较广泛的控制措施，并根据调查结果不断修正评价。（7）医院感染管理科对调查结果进行分析、总结，并通报全院，最后形成文字资料存档。（8）特别重大事件应及时请求疾病预防控制中心参与或请示上级主管部门予以协助处理。（9）医院感染暴发处置管理小组成员、科主任、护士长及相关人员，在医院感染暴发期间要保证24小时电话联系畅通。（10）协助疾控人员开展标本的采集、流行病学调查工作.（11）、及时向当地卫生行政部门和疾控部门报告事件进展情况。（12）、做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。其它有关方案与本方案相冲突时，以本方案为准。多重耐药菌医院感染预防控制制度多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌，引起的感染呈现复杂性、难治性，为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。一、多重耐药菌的监测、诊断与报告1临床科室应及时送检相应的病原学标本并追踪结果，及时发现、早期诊断。2实验室检测到多重耐药菌株，应及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科或所在科室。3临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员隔离反馈通知后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24 小时内填卡上报医院感染管理科。4医院感染管理科进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌株医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，进行相应处置。5实验室必须加强对多重耐药菌的监测，每半年向全院公布细菌耐药性监测分析。6医院感染管理科每季度对医院感染多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。二、多重耐药菌医院感染的预防和控制（一）严格实施消毒隔离措施1尽量选择单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，保护性隔离未感染者。2病员一览表有接触隔离标识；设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识入；进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识；当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，再诊疗护理MDRO感染病人。3减少人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理。4严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后应立即洗手或手消毒。5严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。6加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备设施表面，每班进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后消毒处理；出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒；不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须清洗及消毒处理。7标本需用防渗漏密闭容器运送。8加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋，规范运送至医院医疗废物暂存地。9患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离预防措施。10临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24 小时）方可解除隔离，病人出院做好终未消毒处理。11凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。12如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。（二）加强抗菌药物合理使用管理1认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物。2严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。三、监督与考核1.医院感染管理科定期对临床科室MDRO控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。2.科室不执行或没有认真落实MDRO控制措施而造成医院感染暴发或流行的，承担相应的责任。五、 卫生部三个技术指南外科手术部位感染的定义 外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。（一）切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1. 切口浅部组织有化脓性液体。2. 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染：1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。3.感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。（二）切口深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。（三）器官/腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。外科手术部位感染预防要点1.手术前。（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。（7）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。2.手术中。（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 3.手术后。（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫