非小细胞肺癌诊治规范.ppt

非小细胞肺癌临床实践指南,分类 证据水平 共识等级 1 高 达成共识 2A 较低 达成共识 2B 较低 未达共识 3 任何 存在较大分歧 注:除非特别指明,否则NCCN对所有建议均达成2A类共识。,指南的分类证据和共识等级,非小细胞肺癌, 病理诊断 病史和体格检查（包括体力状态和体 重下降情况 胸部和上腹部，包括肾上腺 血常规 生化常规 建议戒烟,基线评估,I期，周围型T，N0，纵隔阴性（淋巴结小于1cm) I期，周围型T，N0，中央型T1-，N0 II期，T1-，N，纵隔CT阴性（淋巴结小于1cm) IIB期，IIIA期，T3，N1（CT或支气管镜证实） IIIA期，T1-3，N2纵隔CT阴性（同侧淋巴结1cm) IIIB期，T4,N0-1 (有切除可能的） IIIB期，T1-3,N3，纵隔CT阴性（同侧淋巴结1cm）或可触及锁骨上淋巴结 IIIB期，T4,CT显示N2-3 IIIB期，T4（胸腔积液或心包积液） IV期，M1，单个转移灶，肺原发灶切除 IV期，M1，多发转移 隐匿性肺癌TX,N0,M0 第二原发性肺癌,临床分期,按胸部CT判断，周围型：在肺野的外1/2；中央型：在肺野的内1/2,I期 （周围型T,N0）,I期（周围型T2,N0） I期（中央型T1-2,N0） II期（T1-2,N0）,肺功能检查(如尚未检查) 纤维支气管镜 纵隔镜（2B类） PET扫描d（2A类-IA期在中国不要求常规PET检查) ,肺功能检查(尚未检查) 纤维支气管镜 纵隔镜（I期除外） PET扫描d（怀疑有淋巴结转移者建议做此项检查，如果不能做PET则应做脑骨扫描 脑限期，组织学非鳞癌）,纵隔淋巴结阴性,纵隔淋巴结阳性,治疗前评估,临床分期,PET扫描阳性者需要组织学或其他影像学证实，如PET扫描纵隔淋巴结阳性，需经病理证实,可以手术 （见初始治疗和辅助治疗） 因医学原因不能手术 (见NSCL-B),可以手术 （见IIIA期或IIIB期） 因医学原因不能手术 （见IIIA期）或 IIIB期,纵隔淋巴结阴性,纵隔淋巴结阳性,初始治疗,手术探查和 切除 和 纵隔淋巴结 采样或清扫,术中发现,IA期 T1，N0,切缘阴性(R0)f,切缘阳性 R1,R2f,观察 或 高危患者h(低分化癌,侵犯脉管,楔形切除术,肿瘤靠近切缘)化疗（3类）,辅助治疗,f:R0=无肿瘤残留，R1镜下肿瘤残留， R2肉眼肿瘤残留i:见放射治疗原则J:见初始及辅助化疗方案k:对于切缘阴性的患者,多数NCCN治疗机构给予序贯化放疗；对于切缘阳性的患者，则给予同步化放疗化疗,手术切除化疗（化疗为3类） 或 化放疗k（类）化疗（化疗为3类） 或 放疗i（2B类）,IB期 T2，N0,观察 或 化疗（类）,手术切除化疗 或 化放疗化疗,切缘阴性 R0,切缘阳性 R1、R2,IIA、IIB期 T1-2，N1,切缘阴性,切缘阳性,无不良因素g 化疗（类） 有不良因素g 化疗（类） 或 化放疗i.j.k （类） 化疗,手术切除+化疗 或 化放疗i.j.k化疗,g:不良因素包括：纵隔淋巴结清扫不充分，包膜外侵犯，多个肺门淋巴结阳性，肿瘤靠近切缘。,R1、R2,R0,IIIA期 T1-2、N2,切缘阴性,切缘阳性,化疗（1类）+纵隔放疗（2B类）,化放疗ijk+化疗,R0,R1、R2,IIB期 （T3，N0） IIIA期 （T3，N1）,肺功能检查（如尚未检查） 纤维支气管镜检查 纵隔镜 脑MRI 脊柱胸廓入口MRI（邻近脊柱或锁骨下血管的肺上沟瘤 PET扫描d（如果不做PET则应做脑MRI+骨扫描） ,肺上沟瘤 胸壁 接近气管或纵隔 肿瘤转移,肺上沟瘤,T3-4，N0-1,接近可切除,不可切除,术前同步化放疗i.j.m,手术治疗 +化疗,术前同步化放疗,再次评估手术可能性,可切除 不可切除,手术治疗 +化疗,根治性放疗 化疗,根治性同步化放疗ijno,可切除e,m:术前化放疗时，放疗的总量为45-50Gy，每次1.8-2Gy，适用于所有大小肿瘤，尽管需进行肺切除时应避免术前化放疗，以防术后肺毒性n:如患者无手术指征，放射治疗剂量应持续至根治量o:根治性化放疗时，放疗的总量为60-74Gy，每次1.8-2Gy，适用于所有大小肿瘤,很难区分T3和T4期肺上沟瘤,胸壁，接近气道 或 纵隔 T3，N0-1,手术治疗（首选）,手术治疗,切缘阴性,R0,化疗,切缘阳性,再手术切除 +化疗 或 化放疗ijk+化疗,R1，R2,或 同步化放疗 或 化疗 或 放疗（类）,随诊,IIIA期 T1-3，N2,肺功能检查（如尚未检查） 纤维支气管镜检查 纵隔淋巴结病理检查q PET扫描（如果不能做PET 则应做脑MRI+骨扫描） 脑MRI,q:检查方法包括纵隔镜、支气管镜引导细针穿剌术（EBUS-FNA）和内镜引导下细针穿剌术,纵隔活检结果和可切除性,N2，N3阴性 N2阳性 N3阳性 见IIIB期治疗 远处转移 见转移的治疗,T1-3 N0-1,开胸手术,可切除,不可切除,手术切除 纵隔淋巴结清扫,根据病理学分期行相应治疗,N0-1,N2,见前面,切缘阴性R0,切缘阳性 R1，R2,化疗（1类） 或 化放疗（2B类）+化疗,化放疗+化疗,T1-2 N2阳性,脑MRI PET扫描（如 不能做PET则 应做脑MRI+ 骨扫描）,无远处转移,有远处转移,诱导化疗放疗 或根治性同步化放疗,无进展,进展,见的初始治疗,手术化疗 放疗（如尚未进行过） 类,放疗(如尚未进行过) 化疗,T3 N2阳性,无远处转移,有远处转移,根治性同步放化疗,反应良好者考虑 手术切除类,见M1的初始治疗,脑MRI PET扫描（如尚未检查，如果不做PET则应做脑MRI骨扫描,III期 T4,N0-1 可切除的卫星病灶,手术治疗,化疗,III期 T4，N0-1 可切除的非 卫星病灶,手术治疗 或 新辅助化疗 或 同步化放疗,切缘阴性 R0,切缘阳性 R1,R2,化疗放疗,化放疗化疗,R1,R2,同步化放疗化疗,手术治疗,切缘阴性 R0,切缘阳性 R1,R2,化疗,放疗,化疗,III期 T4,N0-1 不可切除 （无积液）,同步化、放疗1类,巩固化疗2B类,IIIB期 1-3,3,肺功能检查（如尚未检查） PET扫描（如果不能做PET则应做脑MRI+骨扫描) 脑MRI 通过以下途径获得3的病理学证据 纵隔镜检查 锁骨上淋巴结活检胸腔镜 细针穿剌活检 纵隔手术活检 内镜超声（EUS）下活检,N3 阴性,N3 阳性,远处转移,见I-IIIA的初始治疗,巩固化疗,同步放化疗,转移的治疗,IIIB期 T4，N2-3,PET扫描（如果不能PET则应做脑MRI+骨扫描) 脑MRI 通过以下途径获得T4,2-3的病理学证据 纵隔镜检查 锁骨上淋巴结活检 胸腔镜 细针穿剌活检 纵隔手术活检 内镜超声（EUS）下活检,对侧纵隔淋巴结阴性,对侧纵隔淋巴结阳性,远处转移,对侧纵隔淋巴结阴性,对侧纵隔淋巴结阳性,远处转移,见IIIB期T4,N0-1的治疗,同侧纵隔淋巴结阴性,同侧纵隔淋巴结阳性,同步化放疗,巩固化疗,同步化放疗,巩固化疗,见转移的治疗,IIIB期 T4:胸腔积 液或心包 积液,如有指征，行胸 腔穿剌或心包穿 剌，如胸腔穿剌 未确定积液性质， 行胸腔镜检查,阴性,阳性,根据、N、M分期进行治疗,如有需要可行局部治疗（如胸膜固定术、置管引流、心包开窗）+针对IV期的治疗,IV期 M1： 单个转移灶,纵隔镜检查 纤维支气管镜 检查 脑MRI PET扫描(如果 不能做PET则应 做脑MRI+骨扫描),脑,肾上腺,对侧肺（孤立结节 或 同侧肺（其他肺叶）,如果皆可治愈， 按双原发肿瘤治疗,脑转移瘤切除放疗（全脑放疗或立体定向放射治疗） 或 立体定向放疗全脑放疗,经细针穿剌活检 或手术切除进行病理学诊断,肾上腺转移瘤切除或 全身治疗,T1-2 N0-1 T3,N0,T1-2,N2; T3,N1-2 任何T,N3; T4 ,任何N,手术切除 肺原发灶（2类） 或 化疗（2B类）,化疗（2类）,手术切除肺部病灶（2类）,全身治疗,IV期M1： 多发转移灶,根据临床指征进行相应检查,见全身治疗,辅助化疗方案（3-1）,已发表的化疗方案,给药计划,顺铂75mg/m2,d1（或总量分3天给予） 长春瑞滨25mg/m2,d1、8,每28天重复,共化疗4周期,顺铂75-80mg/m2,d1 长春瑞滨25-30mg/m2,d1+8,每21天重复,共化疗4周期,顺铂100mg/m2,d1 依托泊苷100mg/m2,d1-3,每28天重复,共化疗4周期,顺铂80mg/m2,d1、22、43、64 长春花碱4mg/m2,d1、8、15、22，d43天以后每2周1次,每21天重复,共化疗4周期,其它可接受的含铂化疗方案,给药计划,顺铂80mg/m2,d1 吉西他滨1000mg/m2,d1、8,顺铂75mg/m2 多西他赛75mg/m2