急诊cap的临床思维ppt课件

急诊CAP的临床思维 急诊科朱瑾,目录,急诊医师正确认识并规范诊治CAP具有重要意义,CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，也是国内急诊的常见病种,由中国医师协会急诊医师分会倡导 自2012-032012-12在全国35个城市的多家二、三级医院，以问卷形式开展了为期10个月的急诊医师CAP诊治观念实况调研 下面简要提及部分调研结果,调研结果CAP诊断依据,注：本研究中部分题目是多选题型，故每个选项之和会大于收集问卷总数,57.8%的急诊医师主要根据咳嗽、发热等感染症状严重程度判断CAP 另有近40%的急诊医师关注了之前抗生素用药史、3个月内是否住院、呼吸道感染史，约20%的急诊医师关注了患者的糖尿病史,调研结果CAP主要致病菌构成的认知,陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786,既往健康CAP患者的主要致病菌的认知,有基础疾病或需住院的CAP患者的主要致病菌,急诊医师选择肺炎链球菌为最常见致病菌，其次为非典型病原体和流感嗜血杆菌，对混合病原体的感染认知稍显不足,混合感染有待重视,调研结果CAP患者病原学检查情况,CAP病原学检查主要针对重症患者、治疗失败患者和部分中等程度的患者，比例分别为48.8%、42.8%、37.7%,调研结果初始经验性选择抗菌药物的影响因素,陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786,急诊医师考虑的影响因素中，抗菌谱广、安全性、起效快、药物组织浓度及剂量调整的比例依次为82.5%、70.4%、61.9%、58.8%和49%,目录,急诊CAP的诊断与排除诊断 CAP的病情判断与分流 正确认识CAP的病原学现状,明确患者是否存在肺炎是急诊CAP诊断的第一步,CAP临床诊断的第一步，明确是否存在肺炎1 病史及临床表现对确定CAP诊断的敏感性及特异性都很低2,实验室检查,胸部X线检查等,+,+,包括： 咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热、寒战、呼吸急促、心动过速、肺实变体征及湿罗音等,如： 血白细胞计数、 C-反应蛋白增高等,如： 新出现渗出性病灶,综合考虑以上因素进行CAP临床诊断2,CAP临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音 血WBC10*109/L，少数患者WBC可在正常范围，伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，可出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液,2016年我国急诊成人CAP诊治专家共识推荐的CAP临床诊断依据：,具有以上项中任何一项加，并除外肺结核、肺部 肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,正确认识胸部影像学检查的重要性,CAP临床表现和常规检查中，最为重要的是胸部的影像学检查,胸部影像学结果：X线摄片等提示肺部存在渗出或浸润病灶 临床表现及实验室检查等： 患者没有典型的临床表现 未获得实验室检查及微生物学检查的支持,肺炎的诊断仍不可排除,注意识别特殊急诊CAP患者,因此对于可疑患者，尤其是老年/有合并症/免疫功能低下的患者，应常规进行胸部X线检查，以获得肺炎病灶浸润的证据 若X线检查阴性，可进一步在急诊室行胸部CT检查,急诊CAP特殊患者的肺炎表现容易被掩盖，因而常常造成漏诊或误诊,重视“排除诊断”的意识和能力,在CAP的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的 意识和能力非常关键 决定性地影响患者的 治疗方向和疾病预后，务必予以重视,CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别疑似肺炎的病变，如肺栓塞；但并不是说用CT代替胸部X片检查是明智之举2,目录,急诊CAP的诊断与排除诊断 CAP的病情判断与分流 正确认识CAP的病原学现状,PSI评分可用于评价病情严重程度,CAP病情严重程度的评价方法很多，PSI评分(肺炎严重指数)是常用的主要评分方法之一1,PSI评分有个风险等级；风险等级越高，病情越重2,CURB-65评分也可用于评价病情严重程度,CURB-65评分结果3分即为重症2,急诊CAP患者有4个分流去向,我国急诊CAP专家共识综合各评分体系、国内外CAP指南，并结合我国国情之后，创新性地将CAP患者分为以下4级：,建议急诊留观的患者类型,出现以下情况，建议患者急诊留观：,诊断尚不能确立,病情不稳定，处于变化中,有潜在发生急性多器官功能不全的可能,不具备及时随诊的条件,建议住院治疗的患者类型,患者按年龄、基础疾病或相关高危因素、体征、实验室或影像学检查结果分成4 项，若患者具有以下14项中2项或2项以上标准，建议住院治疗1,2：,建议入住ICU治疗的患者类型,符合重症肺炎诊断标准的患者建议ICU治疗,主要标准,重症肺炎的诊断标准,满足1条,满足3条,次要标准,气管插管机械通气 脓毒性休克，需要血管活性药物,呼吸频率30次/分 PaO2/FiO2250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症(BUN7mmol) 白细胞减少症(WBC 4*109/L) 血小板减少症(PLT 100*109/L) 低体温(中心体温36) 低血压、需要积极的液体复苏,或,重视CAP患者的器官功能变化,对于急诊留观的CAP患者，有潜在发生急性多器官功能不全的可能1 慢性心、肾功能不全是CAP患者住院治疗的考虑因素之一1 重症CAP作为一种进行性疾病，可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡2,Marshall评分有助器官功能障碍的诊断,Marshall评分标准也称多器官功能障碍综合征(MODS)评分标准，以6个 脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有04五个级别 该评分与住院(包括ICU)患者的死亡率呈正相关，得分越高，死亡率越高,目录,急诊CAP的诊断与排除诊断 CAP的病情判断与分流 正确认识CAP的病原学现状,一项对我国2003年12月至2004年11月7个城市12个中心的665例CAP患者进行的病原体检测研究，目的在于探讨CAP患者病原体分布等,刘又宁、陈民钧、赵铁梅等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8,我国CAP病原菌分布现状,我国CAP流调显示：非典型病原体是CAP的最主要致病菌，肺炎支原体检出率20.7%，肺炎衣原体6.6%，嗜肺军团菌5.1%,检出率(%),%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,我国CAP中混合感染不容忽视,混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体混合感染居多1,刘又宁、陈民钧、赵铁梅等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8,细菌合并非典型病原体混合感染为10.2%,我国肺炎支原体耐药现状,肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为71.7%和60.4%，未发现喹诺酮及四环素类药物耐药株,我国肺炎链球菌的耐药现状,耐药率(%),肺炎链球菌对大环内酯类及-内酰胺类药物耐药率高，对氟喹诺酮类药耐药率低，对莫西沙星的耐药率仅为0.6%,不同患者类型的常见致病菌分布存在差异,致病微生物的流行病学分布和耐药性有很强的区域特征性，同时不同患者间的个体差异也很大,中国医师协会急诊医师分会.2011;31(10);865-871,非典型病原体已成为我国CAP主要致病菌，以细菌和非典型病原体组成的混合感染也较为常见 其中肺炎支原体对大环内酯类耐药严重，肺炎链球菌对大环内酯类及-内酰胺类药物耐药率亦高 此外，门诊无基础疾病、门诊有基础疾病和住院(非ICU)以及入住ICU的CAP患者，其常见致病菌分布也有所差异,总体来讲：,陆一鸣 等.中国急救医学.2012;32(2):128-129,不同严重程度CAP进行病原学检查的需求各异,陆一鸣 等.中国急救医学.2012;32(2):128-129,目录,遵循原则进行CAP抗菌治疗,CAP 抗菌治疗的基本原则,尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3,加强重视疗效评价和脏器功能评价,尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3,门急诊轻中度患者，注意加强对疗效评价的重视 危重症患者，需重视脏器功能评价,总 结,急诊医师正确认识并规范诊治CAP具有重要意义，但调研显示我国急诊CAP诊治观念仍存在不足 急诊CAP的诊断与排除诊断需基于急诊共识推荐的呼吸系统感