护理文书（3） ppt课件

护理文书书写要求与规范,兰大医院心脏中心 2015.01,现状,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉80%输在病历记录上，护理记录作为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据，是重要的法律依据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例【10】明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,要求归入病历的护理文件,主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录单 护理记录 护理记录单 危重患者护理记录单,护理文书书写的重要性,护理文书书写的重要性,就是把对病人的观察、护理措施用医学术语真实记录，杜绝伪造记录！,就是将病人所患疾病实实在在的反应出来,指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人的主诉,护理文书书写原则,客观,真实 描述,准确,护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性,楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名,护理文书书写原则,及时,完整,护理文书书写基本要求,护理文书书写基本要求,护理文书书写基本要求,记录日期统一采用公历制按“年、月、日”顺序书写，时间记录采用24小时计时制,备注：体温单录入时间8Am6点-9点59分 12点录入时间10点-1点59分 下午4点2点-5点59分 晚上8点6点-9点59分 晚12点10点-1点59分 早上4点2点-5点59分 体温38.5，应有降温标识。 大便次数应与出入量记录一致。,备注：异常状况或者数值请以红笔书写,备注：凡入院患者均应建立“入院患者护理评估单”，由责任护士或值班护士书写护理记录，应当在患者入院后2小时内完成。凡栏目前有“”，应当根据评估结果，在相应的“”内打“” ，有横线的地方，根据评估结果填写具体内容。,备注：新入院及手术病人当天评估；评估分值 13分每周二评估;分值 12分,每周二、五评估，病情变化随时评估；给予护理措时请在相应措施栏内打“” ，告知患者、家属发生压疮的危险并签字。评分低于17分者，使用计算机Braden评分评估流程，并在护理措施栏内打“”，如皮肤出现红肿热痛、水泡、破溃填写压疮申报表，上报护理部。 Braden评估适用于年龄 15岁患者。,备注：新入院及手术带管病人当天评估；每周二对所有病人进行评估；评分总分13分，每周二、五进行评估；病情变化时应及时评估；评分总分13分为管道滑脱高危人群，得分越高风险越大，需执行相关的防护措施。,备注：新入院及手术病人当天评估；评分在100分患者为无需依赖，评分在61-99分患者为轻度依赖，每周二进行评估；评分在41-60分患者为重度依赖，每周二、五进行评估；患者病情变化时随时评估。ADL评估用于年龄10岁患者，重症监护及昏迷患者不进行评估。,备注：适用于18岁的成人。 MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点。 MEWS 5分：病情变化危险增大，有“潜在危重病”危险。住专科病房甚至ICU的危险增大，及时告知医生。 MEWS评分 9分：死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗,备注：新入院及手术病人当天进行评估；每周二对所有病人进行评估；评分总分大于45分，每周二、五进行评估；病情变化时应及时评估；评分总分25-45分为低度危险，并采取标准防止跌倒措施，分值大于45分为高度危险，采取高危险防止跌倒措施。并报告主管医生。,备注“”内表示指导对象、教育方式、效果评价可用选择。 特殊检查治疗包括：心脏彩超、动态心电图、动态血压、运动平板、食道调搏、食道超声、冠脉CT、腹部超声等。 专科指导包括：冠心病、高血压、心衰患者的饮食、活动、用药及基本知识指导等。,备注：适用于病情发生变化、需要监护及术后的患者，时间填写到“时：分”，日期填写到“月：日”，体温、脉搏、呼吸、血压直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，根据实际测得数据填写。,备注：每日记录白班小结、大夜班总结后记录在体温单，并通知主管医生，记录应准确及时，不需要填写单位。,备注：凡出院患者均应建立“出院患者护理评估表”，内容包括生命体征、认知与沟通、日常活动与锻炼、皮肤情况、管道情况、出院需求、出院患者护理评估单，应在患者出院前完成。