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文档简介
机械通气的临床应用,内蒙古第四医院 丁彦龙,机械通气的目的,1 维持通气 改善气体交换 减少患者呼吸功,缓解呼吸肌疲劳,机械通气的适应症,通气泵衰竭为主的疾病: 换气功能障碍为主的疾病: 需要强化气道管理时:,机械通气的相对禁忌症,大咯血发生窒息 多发肋骨骨折 气胸和纵隔气肿 肺大泡和肺囊肿 低血容量性休克未纠正者 气管食管瘘,高级人工气道的建立,有创通气连接 气管插管 气管切开插管 注意气囊充气,人工气道的目的,1 维持通畅的气体交换通路 2 建立清除气道分泌物的途径 3 进行机械通气,人工气道气管插管,经鼻:优点耐受好、易固定、 便于口腔护理 缺点管径小、鼻部损伤、 鼻窦炎、技术难 经口:优点技术易、快速、管径大 缺点耐受差、固定难、口腔护理难,气管插管,人工气道气管切开,适应症: 需长时间机械通气 插管后气道分泌物吸出困难 气道病变无法施行气管插管,优点: 口腔护理方便 容易耐受 减少死腔 可长期保留 可以进食,气管切开,呼吸机的工作原理,呼吸机切换模式,定容型(Volume-limited) 呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时,由吸气转呼气。 包括容量控制通气(VC),辅助/控制(A/C),同步间歇指令通气(SIMV),分钟指令通气(MMV)。,呼吸机切换模式,定压型(Pressure-limited) 呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气,由吸气相切换为呼气相 包括压力控制(PC或A/C),压力支持(PS),双水平气道正压(BPAP)。 此外,所有上述各型都可建立CPAP,PEEP,PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。,呼吸机切换模式,时间切换() 流速切换 两种以上切换方式的结合 (容量+压力切换),呼吸机的工作原理,机械通气临床应用,机械通气常用的模式,一 控制指令通气 (),通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。 用于自主呼吸消失或微弱者。,控制指令通气(CMV/IPPV),控制指令通气形波特点,呼吸机完全控制了病人呼吸(包括所有通气参数); 呼吸所作功全由呼吸机承担; 本例吸气流速为方形波(流速恒定). 无平台期; CMV多数需使用镇静剂或肌松剂。,二 辅助通气(AV),它与控制通气不同的是,机械通气的启动由患者自发吸气来触发。 而通气频率决定于患者的自主呼吸,潮气量则决定于预先设置的容积(或压力)的大小。 用于自主呼吸频率稳定的患者,应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式。,辅助通气(AV),三 辅助/控制模式(Assist/Control Mode,A/C),是一种较先进的通气模式。 它与单纯辅助通气不同的是,当自主呼吸频率过慢时,每分通气量小于设定量时,呼吸机本身可检知,并自动的控制通气方式来补充,以防止通气不足的发生。,辅助通气(AV)适应证,呼吸中枢驱动力正常,但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。 呼吸中枢驱动力正常,但所需要的呼吸功增加(如肺部疾病时肺顺应性增加),使呼吸肌不能完成全部呼吸功。 允许患者设定自己的呼吸频率,有助于维持正常的 PaCO。,辅助/控制模式,辅助/控制模式,辅助/控制模式形波特点,患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体(在压力曲线上有向下折返的小负压波); 其他与CMV通气波形无差别; 触发阈过小易发生误触发。,辅助/控制模式参数设置,潮气量Vt/吸气压力Pi 呼吸频率f 吸呼比I/E 流速/压力上升时间/SLOPE 压力上升时间 氧浓度FIO2 触发灵敏度(压力触发、流量触发),四 同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV),患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率,在呼吸机设定的强制通气期间患者能触发自主呼吸,自主呼吸潮气量大小与产生的呼吸力量有关。,同步间歇指令通气,同步间歇指令通气,同步间歇指令通气,同步间歇指令通气,SIMV是IMV基础上的改进, 在SIMV的触发窗内指令通气与患者的自主呼吸同步, 指令通气参数是预置的。 触发窗期后允许自主呼吸并可给于压力支持(PS)。 触发窗期若无自主呼吸, 呼吸机即自动给予一次指令通气。,参数设置,潮气量Vt SIMV频率f 吸气时间Ti 触发灵敏度 PS(SIMV+PSV) NOTE:吸呼比的设置和意义 患者主要在呼气相进行自主呼吸,同步间歇指令通气适应证,呼吸中枢正常,但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。 患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率以维持正常的 PaCO。 撤离呼吸机。,五 持续气道正压(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP),CPAP应用于有自主呼吸者,在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量,在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持,因而患者需完成全部的呼吸功。 CPAP 的应用指征: 患者通气适当,但有功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。 患者通气适当,但因气道水肿或阻塞,如OSAS需要维持人工气道。 准备撤机,在撤机的过程中应用 CPAP 改善肺泡稳定性和改善功能残气量。,持续气道正压,参数: FiO2 ,PEEP 吸气触发: 患者 吸呼切换: 患者 流速形式: 取决于患者 吸气压力: 近似正弦波 潮气量:取决于患者的吸气努力,顺应性等,持续气道正压,持续气道正压,持续气道正压,CPAP即是在PEEP基础上进行自主呼吸(Spont), 故在压力曲线上吸气为负压;呼气呈正压. 自主呼吸的吸气流速波形呈正弦波状. 本例CPAP= 5 cmH2O.,六 压力支持(Pressure Support, PSV),PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸机能释出预定吸气正压的一种通气。 当患者触发吸气时,呼吸机以预先设定的压力释放出气流,气流是以减速波的形式所释出,并在整个吸气过程中保持一定的压力。患者应有可靠的呼吸驱动。,压力支持,PSV 不需要设定 V,V是变化的,V是由患者吸气力量和压力支持水平,以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的。PSV 模式可单独应用或与SIMV 联合应用。SIMV 和 PSV 联合应用时,只有自主呼吸得到压力支持,故万一发生呼吸暂停,患者会得到预定的强制通气支持。,压力支持适应证,撤机:患者呼吸肌群所作功的质和量,能完全由 PSV 水平的改变来控制。 长期机械通气:由于在吸气全程应用呼吸肌,故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。,压力支持,PSV只能在自主呼吸基础上才能启动, 须预置吸气触发灵敏度和压力支持水平, 尚须调节压力上升时间和呼气灵敏度( 以便与自主呼吸匹配), 减少患者呼吸作功.,新通气模式,双水平压力支持通气 (BIPAP)通过调节BIPAP四个参数如Phigh, Plow, Thigh, Tlow可衍生出多种形式BIPAP 压力调节容量控制(PRVC Pressure Regulated Volume Controlled),呼吸参数的调节,1、呼吸频率: 8-14次/分,一般为12次/分。COPD和ARDS者例外。 2、 潮气量: 一般为8-10 ml/kg,然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量(6-8 ml/kg),快频率高PEEP的方法。,呼吸参数的调节,3、 吸呼时比(I:E): 通常为1:1.5-2,COPD者可调至1:3-5,反比通气则为1-4:1。 4、 吸气流速(Flow): 成人一般为30-70 L/min,可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速,发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。,呼吸参数的调节,5、吸入气氧浓度(FiO2): 长时间吸氧不超过0.5-0.6,否则会发生氧中毒。可从高浓度开始,根据PaO2逐渐下调。,呼吸参数的调节,6、 触发灵敏度的调节: 压力触发时通常为13 cmH2O,流量触发则为3-6 L/min,具体应根据病人自主吸气力量大小调整 流量触发更为敏感,需设定基础气流和流量敏感度。 灵敏度太高,可导致自动切换。 灵敏度太低,可增加呼吸功,或不能启动通气。,呼吸参数的调节,7、吸气暂停时间(Pause time): 一般为00.6秒,不超过1秒。 8、报警参数的调节 原则:以既要保证安全又要尽可能保持安静进行调节。注意不同的呼吸机报警参数不同。,呼吸参数的调节,9、潮气量、呼吸频率和吸气时间的关系: 不同的呼吸机调节方法不同,有的呼吸机可直接调出,有的则通过吸气流速、吸呼比、呼气时间等参数间接调出。,呼吸参数的调节,10、PEEP的调节: 当FiO20.6,PaO260 mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大,一般为2-3 cmH2O;间隔时间不能太短,一般为1小时以上。临床常用的PEEP值为3-10 cmH2O,很少超过5 cmH2O。,PEEP是把“双刃剑”,作用: 增加氧合 防止肺泡塌陷 提高肺的顺应性 用于ARDS(肺复张) 缺点: 引起PEEPi、CO2升高 影响血流动力学(BP、CO),呼吸机常见报警原因分类,一类报警:特点是呼吸机持续性发出较尖锐的报警声,伴红色 指示灯闪亮,且不能消除,常见问题:断电/ 供电不足、病人窒息、供气压力不足或供气停止、呼吸机故障。 二类报警:特点为报警间断性、较响亮的声光(红色)及可消除报警声音,常见原因:各种通气参数,如压力、潮气量、通气量、频率超过预设报警范围,管路脱开、漏气,窒息,管路受压、阻塞、痰液阻塞,自主呼吸太弱。 三类报警:特点是报警声间断性或一次性,柔和,可消除,或仅有光报警(黄色),常见原因:氧浓度过高;湿化温度过高/过低,空氧混合阀失灵,湿化器或备用蓄电池电压不足等。,呼吸机常见报警原因及处理原则,气道峰压突然增高 原因:痰液阻塞、管路扭曲/ 受压、咳嗽、人机对抗、支气管痉挛、气胸、抽搐、病人焦虑等。处理原则:根据原因作相应处理及时解除引起因素或者使用相应药物,同时严密观察处理效果。 气道峰压逐渐增高 原因:肺实质病变、肺不张、胸腔积液、肺水肿、支气管痉挛。处理原则:根据原因及病情作相应处理,同时严密观察处理效果。 气道峰压突然降低 管路脱开/ 漏气、人机对抗、自主呼吸强,呼吸机参数未及时更改。处理原则:根据原因及病情作相应处理,同时严密观察处理效果。,呼吸机常见报警原因及处理原则,呼吸频率过快 原因:气道痰液阻塞或管道积水过多、呼吸驱动增强、缺氧、疼痛、焦虑、参数/ 模式调整不当。处理原则:根据原因作相应处理及时解除引起因素或者使用相应药物,同时严密观察处理效果。 呼吸频率减慢/窒息报警 原因:管路脱开、自主呼吸消失(模式/ 参数调整不当、药物作用、中枢性因素)处理原则:根据原因及病情作相应处理,合理调整呼吸机参数,同时严密观察处理效果。,呼吸机报警总的处理原则与步骤,尝试报警消音,迅速查看报警内容,观察此时病人 SaO2 和呼吸运动,初步判断报警程度,针对可能的原因做进一步处理并观察效果,直到解决问题或病人安全。呼吸机故障或断电时出现一类声光报警,按reset键无法复原,请立即脱开呼吸机,使用急救皮囊给病人供气,同时寻求帮助。,怎样减少不必要的呼吸机报警,a呼吸机常见报警正确完成呼吸机使用前的自检工作,以减少机械故障的发生。 b保证呼吸机管路联接的正确性。 c及时发现呼吸机联接管路的漏气或管路积水 d及时吸痰,保持气道通畅。,机械通气的撤离,撤机指征 原发病得到改善 呼吸功能显著改善 神志清楚 血液动力学稳定 胃肠道功能稳定 无高分解代谢,生理指标(自主呼吸) VT: 5-8 mL/kg f: -20-30 cm H2O RSBI(f/Vt): 105,程序化撤机,采用标准化的撤机程序。 优点:形成标准化撤机模式,避免因医务人员操作差异导致的评估差异。撤机的延续性好,效率较高。 方法:对于呼吸机支持时间少于5天患者,采用快速撤机法。对于呼吸机支持时间大于5天者,采用逐步撤机法。对于后者,根据通气参数(Rr PSV),氧合参数(FiO2、PEEP )以25%的频度逐级递减参数,直至达到撤机标准。如在任何一级失败,则回到前一级支持水平。,有创-无创序贯撤机,目前有创-无创序贯撤机主要适用于COPD患者的临床撤机方式。 优点:对于呼吸功能尚未恢复患者,减少因气管插管导致的呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症产生。 方法:对于COPD急性呼吸衰竭、肺部感染严重患者,予气管插管。经治疗后2-3天,感染控制窗出现,予拔除气管插管,改无创通气直到患者呼吸功能恢复达撤机标准。,T管撤机,适用于撤机后仍需保持人工气道患者。 优点:保证人工气道的有效湿化。 方法:对于需保持人工气道患者,采用持续雾化供氧。,自主呼吸试验评估(SBT),撤机评估(assessment for weaning) 自主呼吸试验评估(SBT) SBT期间生命体征观察 SBT结果的报告 SBT成功拔管 SBT失败措施重新评估SBT,进行SBT的标准,自主呼吸试验(SBT)方法,CPAP 5cmH2o PSV PEEP 5cmH2oPS 5-7cmH2o T管 WHY? 呼吸机管道阻力、7.5ETT阻力(7cmH2o) 气管切开阻力(3cmH2o),SBT时间,For patients ventilated 72 hours, continue the trial f
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