病例汇报ppt课件

病例汇报,ICU 赵XX,病历介绍,患者女性，64岁，主因左下肢疼痛、出血、活动受限9小时，意识不清1小时于2015年9月08日入我院急诊科。,患者在急诊科的情况,9月08日入院后，查体示P 99次/分，R 27次/分，BP 69/36mmHg，SpO2 98%，神清，给予吸氧、建立左锁骨下静脉输血补液等治疗，因渗血较多1小时行介入治疗，给予左股动静脉结扎术，介入过程中出现意识不清、呼吸微弱，紧急行气管插管术接呼吸机辅助通气。给予重症护理，呼吸机辅助通气，抗感染，输血及白蛋白纠正贫血、支持治疗后，于9-8 20：00行左下肢截肢术，术后继续抗休克纠正贫血、抗感染、局部伤口清创换药、营养支持等治疗，患者肺部感染得到控制，逐渐脱机拔管，意识较前好转，转入创伤急救科进一步处理伤口。,入院诊断,1失血性休克 左下肢毁损伤 左股动静脉结扎术后 2脂肪肝 3高血压病3级 极高危 4美尼尔综合征,转入创急后给予一级护理，行清创植皮术，术后患者情况不稳定，转入ICU，转入后给予抗感染，清创换药，营养支持等治疗后患者好转，转回病房。患者于11-4行清创植皮术，术后4日，患者氧合下降，请ICU会诊后，转入ICU。,转入时患者情况,查体:患者神志清醒，T37.4，BP130/90mmHg，R16次/分，HR 114次/分，左肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，右肺呼吸音未闻及。心音可，腹软，肠鸣音可。,转入时患者存在的问题,肺部感染 呼吸衰竭 植皮术后 蛋白低,ICU治疗,1无创呼吸机辅助呼吸，脉氧饱合度由90%升至100% 2抗感染治疗 3平喘，化痰 4营养支持,白细胞由22.72*109 降至15*109。 白蛋白最低25.5g/L，升至29.9g/L.,经过ICU天监护治疗，患者生命体征趋于稳定，肺部感染得到控制，营养状态转好，伤口处渗出减少，于12-3日患者转回创急。,临床营养支持的目的,临床营养支持,维持氮平衡 保持瘦肉体,维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能 修复组织器官机能,促进病人康复,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应 调节免疫功能，增强机体抗病能力 影响疾病的发展与转归,营养支持的时机,1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。 2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定 3、临床无大出血情况。 4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳 5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定； 6、胆道梗阻解除。,肠外营养的适应症,1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,不宜给予肠外营养支持的情况： 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡； 严重肝功能衰竭，肝性脑病； 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； 严重高血糖尚未控制。,肠内营养的优点,改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染 刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生 支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。,肠内营养应用指证及时机,应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 EN时机：早期EN是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。,禁忌症,当重症病人合并有： 肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症 严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养 腹卧位,危重病人营养支持的检测,液体平衡 血尿渗透压、血气分析检查、血糖、尿糖、血清电解质检查、肝功能检查、血脂测定、血常规检查 体重、氮平衡 肌酐/身高指数 免疫功能测定,危重病人营养支持原则,1、重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 2、重症病人的营养支持应尽早开始 3、重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(时机) 4：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）,5、只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 6、任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。 7、一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。,8、葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。 9、脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注,10、重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。,11、重症病人在条件允许时应