机械通气适应症及基本模式选择ppt课件

机械通气适应症及基本模式选择,大连大学附属中山医院 内科ICU 龙晓凤,什么是机械通气? 感性的认识,机械通气的基本功能,支持对象：通气和/或氧合障碍的患者 支持器械：精密的电子气泵（呼吸机） 支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合 支持目的：为治疗原发病争取时间,一种脏器功能支持手段,机械通气能解决什么问题？,人工支持气体交换 提供足够的肺泡通气 提供足够氧合 辅助治疗原发病 应用呼气末正压以维持肺泡复张,机械通气能解决什么问题？,生理 支持或维护肺 部的气体交换 增加肺容量 减少呼吸功,临床 纠正低氧血症 治疗急性呼吸性酸中毒 纠正呼吸肌群的疲劳 手术或麻醉 降低全身或心肌的耗氧量 降低颅内压,机械通气适应症,预防性通气治疗 1.发生呼吸衰竭高度危险性的患者 休克 颅外伤 创伤后的患者 术后严重的sepsis 2.减轻心血管系统负荷 心脏术后 心功能降低或冠脉供血不足者进行大手术,机械通气适应症,治疗性通气治疗 1、呼吸衰竭表现 呼吸道疾病所致的呼衰 肺外原因所致的呼衰 2、不能维持有效地自主呼吸 3、近期不能恢复有效自主呼吸 4、呼吸功能已受严重影响,机械通气临床应用指南(2006),意识障碍 呼吸形式严重异常 呼吸频率 3540 次/m in 或 6 8 次/min 节律异常 自主呼吸微弱或消失 血气分析提示严重通气和氧合障碍: PaO2 50 mm Hg 充分氧疗后仍 50 mm Hg PaCO2 进行性升高 pH动态下降,机械通气通路的建立,目的,保持呼吸道通畅 确保给予高浓度氧气 确保给予设定的潮气量 维持有效通气 防止误吸,保护气道 允许有效吸痰 供紧急情况下给药,按额托颚,適用于一般患者,正 确 体 位,下顎前推法,适用于颈椎受伤患者,正 确 体 位,气管插管：解剖标志,动作轻柔,插管深度,成人 : 22 +/- 2 cm 儿童/婴儿 : 12 + 年龄/4 cm (经口) 儿童/婴儿 : 15 + 年龄/4 cm (经鼻),插管深度,充气量,能在正压通气时完成封闭即可，以减少对气管粘膜的压迫，对小儿尤其要注意,判 断 位 置,五看二听三感觉 接呼吸机或手控呼吸 看 气管导管是否有水雾形成 胸廓是否起伏 腹部是否膨隆 呼吸末CO2波形 气道压力 感觉 按压胸廓感觉有否强、热气流喷出 气囊阻力 顺应性大小 听 双肺呼吸音和腹部有无气过水声,注意事项小结,（1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启 再插入导管，以保护声门、减少喉头水肿 （2）防止牙齿脱落误吸 （3）防止气囊滑脱 （4）检查导管的位置 （5）防止插管意外,连 接 呼 吸 机,正压通气的两大基本类型,“定压”,“定容”,定压型通气以气道压来管理通气 定压型通气时： 气道压是独立参数 通气容积是从属变化的 VT与肺顺应性和气道阻力相关,“定压”,“定压”,压力恒定 吸气流量为一变量呈减速波型 病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用 时间切换: (A) 压力控制通气 流量切换: (B) 压力支持,Pressure,Flow,A,B,压力上升到平台，且吸气时间固定的呼吸为压力控制通气曲线,PLATEAU,压力控制通气（PCV）,预设通气量和流速限制（正弦、减速或恒速波型） 送气达预设容积后停止送气，靠肺胸的弹性回缩力被动呼气 气道压和肺泡内压是从属变化的 应监测气道压并设置报警限,“定容”,吸气流速（Flow）,释出 V的速度 定容型：40 100 L / min,气体在肺内的分布,气道峰压,PaCO2,VD / VT、 Qs / Qt 、PaO2,Flow,Flow,Flow,定容通气时，压力上升速度（曲线斜率）受峰流速影响 A位置压力上升的“滞后”，说明设定流速不足 B位置压力的迅速上升同样也说明预设流速过高,B,A,Paw （cmH2O),吸气流速（Flow）意义,较高流速率（ 60 L/分） 缩短吸气时间，使呼气时间延长 降低吸：呼比值（I：E） 适用于 COPD 患者， 避免空气陷闭 副作用：增加吸气压力（PIP），影响气体分布 较低的吸气流速率（20 50 L/分） 吸气时间延长， 改善气体分布，降低 PIP 适用于肺部顺应性降低，或需要较高的 R R 以及较 小 V等情况,吸气流速（Flow）意义,容量控制/辅助通气时: 如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟； 如患者有自主呼吸，根据病人吸气力量的大小和分钟通气量调至 40100升/分钟。 吸气流率大小直接影响患者的呼吸功和人机配合 压力控制通气时: 吸气峰值流率由预设压力水平和病人吸气力量决定 最大吸气流率受呼吸机性能的限制,减速波型较为符合生理需要 气体进入肺泡较快，改善肺泡内气体分布、 通气血流比和氧合 相对较低的吸气峰压,“定压”优点,“定压”缺点,输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化: 气道阻力 (A) 肺顺应性 (B),“定容”优点,潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化,顺应性 ,定压型通气：潮气量减少,定容型通气：压力增加,V,P,“定容”缺点,可致高气道峰压发生气压伤 设定的吸气流速可能不满足病人所需 吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌做功 可导致： 病人不舒适 气体交换受影响,正压通气两大基本类型优缺点的比较,小 结,选择压力预设通气还是容积预设通气取决于医生对其优缺点的取舍,什么是通气模式？,通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合力的分配,通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气力的控制,术 语,触发：由什么启动通气？呼气向吸气如何转换？ 患者？机器？ 限制：通气期间吸气流速由什么来管理？ 靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量 可变）来进行 切换：通气由什么终止？吸气向呼气如何转换？ 靠设置容量、时间或流量来进行,呼吸类型的定义,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,吸气相,吸气向呼气切换,呼气相,呼气向吸气切换,时间触发 压力触发 流速触发 流量触发,压力切换 时间切换 容量切换 流速切换 复合切换,自主切换 时间切换 人工切换,PEEP,机械通气基本原理,机械通气的模式,定压通气 定容通气 完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV 完全支持 PSV,机械通气的模式,呼吸机的呼吸