河北北方学院护理文件书写ppt课件

护理文件书写规范,河北北方学院护理系 黄树伟,内 容,体温单的书写 护理记录单书写,护理文件书写要求,客观、 属实、 连续、 描述准确、 记录及时、 项目完整,一、体温单,不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等 为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面,（一）眉栏项目,1用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号 2填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天 只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日,3.“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红钢笔填写。手术（分娩）当日为术日，填写“术日”或“分娩日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间需行第二次手术，则在手术当日填写“术 2” ，次日为手术后第一日，填写“1” ，以后依次填写至“ 14 ”日为止。,（一）眉栏项目,手术后日数表示,第一次手术 第二次手术,（二）4042之间,用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间,时间精确到分,（二）4042之间,入 出 手 分 转 死 院 院 术 娩 入 亡 八 十 十 九 二 十 时 时 五 时 十 五 零 二 时 五 三 时 分 十 二 十 时 二 分 十 分 零 分 分 分,42,(三)T、P、R曲线,体温曲线 符号：口温为“”，腋温为“x”，肛温为“” 每小格为0.2 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42之间，相邻体温以蓝线相连 高热降温半小时后测量的体温以“”表示，划在降温前温度的同一纵格内，并用-与降温前温度相连 体温不升，于35线处划一“x”，并在蓝叉处向下划箭头“ ”长度不超过两小格，并与相邻温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v” - 测体温时若病人外出不在，回来后要及时补测，如果请 长假或其他原因离院，须由医师批准，护士方可在体温单3534 之间用红笔纵向注明“请假”或“外出”字样，以后绘制的 T 、P 不先前的相连。,T、P、R曲线,脉搏曲线 符号：以“ ”表示、每小格为4次/分 相邻脉搏以红线相连 脉搏短绌时，心率以“”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“”，表示为 “ x ” 两次脉搏与体温均重叠时,中间用红线相连,-,T、P、R曲线,呼吸栏 - 在“呼吸”栏相应时间内填写测得的病人呼吸次数，用数字表示、红笔填写。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下 - 应用机械通气的病人，记录时用“R”表示，记录在相应呼吸栏内,(四）底栏,一律用红钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位 1大便次数 每24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1” 大便失禁符号以“”表示 灌肠符号以“E”表示,(四）底栏,2血压栏 为实际测得的病人血压，以“ mmHg ”表示，用红笔填写在血压格内。 新入院病人常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次。特殊病例按医嘱要求执行。每24h记录一次,3“总入量、总出量”栏 -记录病人前一日 24 小时的总入量出量，以 ml 计算，用红笔填写。 -总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量 -护士于每日08:00总结、 填写24 小时出入量，不足 24 小时的以实际时间总结、填写，例如，“12h 800 ”表示 12 小时内总入量共计800ml 。,(四）底栏,4. “引流量”栏 -记录病人前一日 24 小时的总引流量，以ml计算，用红笔填写。 -引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液等。 -护士于每日08:00总结、 填写24 小时引流量，不足 24 小时的以实际时间总结、填写，例如，“12h 400 ”表示 12 小时内总引流量共计 400ml,(四）底栏,5. “身高、体重”栏 -记录病人实测身高、体重，体重以 kg 、身高以 cm 计数，用红笔填写。 - 新入院病人常规测量体重一次，以后每周测量并填写一次，身高必要时测量：危重及不能下地测量病人，应在该项目栏内填写“卧床”二字。特殊病例按医嘱要求执行。,(四）底栏,6. “过敏药物”栏记录病人药物过敏情况。有药物过敏史，用红笔填写药名。以后每页该项栏内应有记录。 7.页码用蓝黑水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。,(四）底栏,住院病人常规日测体温、脉搏、呼吸 2 次，手术病人于术前一日晚8时增加一次 新入院病人于住院当日测体温、脉搏、呼吸 3 次，次日按住院病人常规执行 体温超过 37.5及以上者，日测体温、脉搏、呼吸 4 次，直至体温持续正常三天后按常规执行 重症患者、新生儿日测体温至少 4 次，特殊情况遵医嘱,体温、脉搏、呼吸 测量与记录要求：,二、护理记录单,护理记录分为：一般患者护理记录和重症患者护理记录。 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。一般患者护理记录分为：“一般护理记录单 I ”与“一般护理记录单 ”。,(一)护理记录单,适用于新入院、转入病人的首次记录，必须在病人入院后 8 小时内完成。 按表中的内容逐项填写齐全，使用医学术语；有选项内容在小方格内打“”。,护理记录单书写要求,病人姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号（或住院病历号）书写字迹清楚，整齐，不空项。 “入院时间”，应与体温单时间一致。 “入院诊断”，填写入院时主要诊断。 “入院病情”，根据病人入院时的状况进行评估、选项。 “入院方式”，依据实际情况选项。 “护理评估”是护士对病人全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整，不漏项。 “时间”填写记录完成的时间，与入院时间同年、月、日的只 记录时、分，跨年、月、日应加记年、月、日。,河北北方学院附属第一医院 护 理 记 录 单 姓名 性别 年龄 科室 床号 病案号 入院时间： 年 月 日 时 分 入院诊断： 病 情：危重 一般 入院方式：步行 轮椅 平车 其他 病员来自：门诊急诊转科 护 理 评 估 生命体征：体温 血压 mmHg 脉搏/心率 次/分 节律：正常 异常：描述 快、慢、短绌 呼吸 次/分 频率：正常 异常：描述快、慢 瞳孔：正常 异常：描述 意识状态：清醒 嗜睡 模糊 昏迷 视 力：正常 异常：描述 不能表达 听 力：正常 异常：描述 听力下降、耳聋、耳鸣 不能表达 语言能力：正常 含糊不清 失语 不能表达 口腔黏膜： 完整 破损 其他 义齿：无 有：位置 皮 肤：颜色：正常 异常： 苍白 潮红 黄疸 其他 完整性：完整 破损：部位 大小 cm 深度 排泄情况：小便：正常 失禁 尿潴留 保留尿管 人工瘘管 其他 大便：正常 失禁 腹泻 便秘 便血 肠造瘘 其他 情绪状态：情绪稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 自理能力：完全自理 部分依赖 完全依赖 生活习惯：吸烟 * 饮酒 * 饮食 * 睡眠 * 过 敏 史：无 有：药物 食物 其他 家庭社会情况：职业 * 文化程度 * 婚姻状况：已 未 子女： 子 女 对疾病的认识：了解 部分了解 不了解 资料来源 * 记录者： 记录时间：,河北北方学院附属第一医院 护 理 记 录 单 （儿科专用） 姓名 性别 年龄 科室 床号 病案号 入院时间： 年 月 日 时 分 入院诊断： 病 情：危重 一般 入院方式：步行 抱入 平车 扶行 病员来自：门诊 急诊 转科 护 理 评 估 生命体征：体温 脉搏/心率 次/分 血压 mmHg 呼吸 次/分 正常 急促 微弱 暂停 鼻扇 三凹征；气管切开 气管插管； 咳嗽：有 无 痰：有 无 意识状态：清醒 嗜睡 昏迷 口腔黏膜： 完整 破损 其他 皮 肤：完整 破损 苍白 紫绀 出血点 瘀斑 皮疹 水肿 臀红 其他 排泄情况：大便：软便 糊状便 蛋花汤样便 水样便 陶土样便 果酱样便 柏油样便 其他 小便：正常 失禁 尿潴留 尿频 其他 性状： 混浊 血尿 其他 外观畸形： 无 有 描述 情绪状态： 情绪稳定 易激动 焦虑 恐惧 其他 自理能力： 完全自理 部分依赖 完全依赖 喂养方式/饮食: 母乳 人工 幼儿饭 普食 其他 过 敏 史：无 有：药物 食物 其他 生活环境：入学 入托 家居 寄居 其他 家属对疾病的认识：了解 部分了解 不了解 资料来源 记录者： 记录时间：,(二)护理记录单,“一般护理记录单 ”是继“一般护理记录单I”之后，对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。 记录项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、病区、床位号、病案号（或住院病历号）、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名、页码。 书写中按表中内容逐项填写齐全，使用医学术语。,护理记录单书写要求,眉栏；病人姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、病案号（或住院病历号）。填写时要字迹清楚，内容真实、不空项。 “日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。 “时间”应填写记录时间，具体到分钟。 “内容”记录患者病情、重要的治疗、检查时间、所给予的护理措施和效果等，能及时、准确、连续地反映病人住院过程中的护理和病情变化。,护理记录常规记录要求, 病人的生命体征，应记录具体数值。 护理操作要记录时间、内容和关键步骤。 给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应。 特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察内容。 特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和病人反应。 病人转入、出院、转出、死亡时应有记录。,护理记录的频次,对病危患者，每班至少记录 1 次； 对病重患者（ I 级护理），至少 1 天记录一次； 对病情稳定的患者 （级护理），至少 3天记录一次； 对病情稳定的慢性病患者（ 级护理），至少 5 天记录一次； 有病情变化时应当随时记录。,1.新入院转入病人首次记录要求：, 入院转入的原因、病史和主诉，异常症状与体征。 病人入院当天给予的主要治疗、护理、抢救，包括护理级别、卧位、饮食等。 针对病人现存的、影响生存和健康的问题，所采取的主要护理措施及实施后的效果。,2.住院期间护理记录的要求：,患者主述，发生变化的生命体征 护理查体获得的阳性体征 针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 重要操作告知健康教育的项目、效果 不包括疗效的主观判断,3.分娩记录要求：,除按照一般患者护理记录要求外，还应做到： （1）.产前： 记录孕次、胎次、产程、胎心宫缩情况等 （2）.产后： 记录分娩时间、婴儿性别、流血量、切口、恶露、排尿情况等,4.手术记录要求：,（1）.手术前： 记录患者夜间睡眠情况，有无特殊不适，生命体征，术前准备及用药，患者主诉 重要指导内容等 （2）.手术后： 手术病人应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、生命体征变化、输液、伤口与引流情况、用药、睡眠情况等,5.转出护理记录要求：,（1）记录患者夜间当时一般情况：生命体征，护理查体获得的阳性体征，主诉不适症状 （2）患者正在进行的治疗、护理措施 （3）即将转入科室的名称,6. 出院护理记录要求：,（1）.注明：患者预约出院 （2）特殊用药、需出院后连续进行治疗及护理措施指导 （3）出院指导重要内容,（三）. 重症护理记录项目：,1.病人姓名、性别、年龄、科别、病区、床位号、病案号（或住院病历号）， 2.记录日期、时间， 3.病人体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、 4.入量、出量、 5.病情及治疗， 6.签名。,（三）. 重症护理记录书写要求：,“日期时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。 “体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值（计量单位己在标题栏显示）；特殊情况，如引流液、痰液等颜色和性状、输入药物液体与血液制品名称等应在病情栏中描述。 “病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点，能反应病情动态变化；采用的治疗、护理措施有效果评价。 手术病人应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等。 抢救病人应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果。 死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。,“签名”栏记录者签全名。,河北北方学院附属第一医院 入 院 记 录,主诉:间断呕吐伴返酸4年，加重2个月。 现病史:患者缘于4年前无明显诱因出现呕吐伴返酸，间断发作，以饭后为著，呕吐物为宿食，伴有酸臭味，伴有烧心，无明显腹痛及恶心等不适，无腹胀及腹泻，无黑便，发病后就诊于解放军25,l医院，行电子胃镜检查，末给予明确诊断，给予口服药物治疗 (具体药物及剂量不详)后上述症状稍好转，4年来患者上述症状间断发作，2个月前患者上述症状较前加重，于解放军251 医院行电子胃镜诊断为:“糜烂性食管炎，糜烂性胃炎，十二指肠球部狭窄“，为求手术治疗就诊于我院，门诊以“瘫痕性幽门狭窄“收入住院。 患者自发病以来神志清楚，精神状态良好，饮食稍差，睡眠情况良好，小便基本正常，大便便秘，无呕血及黑便，无腹泻及便血，无双下肢水肿。 既往史:既往3年前因“喉部肿物“于本院行“喉部肿物切除术“，术后恢复良好，伴声音嘶哑。否认高血压史，否认糖尿病史，否认心脏病病史，预防接种史不详，否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤史，否认精神病史，青霉素及兰索拉挫过敏史。 个人史:出生于原籍，久居原地，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。无放射、毒、害接触史。29岁结婚，育有i女，家人身体均健康。 家族史:否认家族性遗传病史。,体 格 检 查 体温36.5。C 脉搏80次/分呼吸20次/分血压 120/80mmHg。 发育正常，营养中等，自主体位，意识清楚，语言流利，声音嘶哑，检查配合。 皮肤无色素沉着，全身皮肤无黄染。周身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头发光 泽、无脱发。眉毛无脱落，眼险无水肿