科学降压 ppt课件

,杭州市滨江区妇保院,科学降压、 全面保护,一 明确诊断 血压的分级及高血压的诊断,血压的分级(依据诊室血压),高血压的切点 (依据诊室及诊室外血压),European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,当收缩期和舒张期分属不同等级时，则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压按照收缩压水平分为1级，2级和3级,清晨高血压:135/85mmHg,自测血压:13585mmHg AMBP: 13080mmHg,诊室血压14090mmHg,正常血压 1.0,白大衣 高血压 OR：1.18,高血压 OR：1.97,隐性 高血压 OR：2.06,33%,9%,以诊室血压为核心,推荐家庭自测血压、 规范运用三种血压测量方法, 避免过度诊断或漏诊,J of the American Society of Hypertension,2012,6(3):179-184 Circulation，2012,125:1635-1642,二 治疗时机,启动降压治疗: BP140/90mmHg 隐性高血压(包括夜间高血压) 清晨高血压 随访观察: 高血压前期 白大衣高血压 年轻ISH,三 降压治疗目标,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,降压靶目标值简化调整140/90mmHg,CKD目标血压,140/90mmHg,130/80mmHg,125/75mmHg,130/80mmHg,140/90mmHg,蛋白尿1g/d,蛋白尿1g/d,KDIGO(2012),ESH(2013),JNC7(2003),DM、CHD等高危病人血压目标有类似变化趋势,四 治疗策略,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,without 1st chioce，新的选药思路,不同药物作为1/2/3线药物推荐，都是来自特定的临床研究结果，这些研究的设计是针对不同的临床患者 最重要的是明确针对什么样的患者，在什么条件下推荐选择什么样的治疗方案 （个体化治疗）,特殊人群用药选择,利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂 (ARBs),钙通道阻滞剂 (CCBs),血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI),-阻滞剂,其他 降压药,可能但未证实的联合,推荐联合,限制条件下的联合,不推荐联合,新指南对于优选联合方案的推荐,ACEI,ARB,CCB,D,优化：ARB+ CCBD 不推荐：ARB+ACEI ACEI+CCB D,降压用药策略,2者选1,单药治疗,两药联合,轻度高血压/ 低/中CV风险,换药,原药物最大剂量,原联合药物最大剂量,加第3个药,单药最大剂量,两药联合最大剂量,换另一种两药联合,3药最大剂量,显著血压上升/ 高/极高CV风险,难治性高血压？ 转专科诊治,个体化、优化联合是高血压治疗的灵魂 强调循证剂量、降压速度,五 将高血压病人作为一个整体来治疗,(1) 高血压的本质,（2）高血压患者的整体心血管风险立体评估,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,（3） 治疗的是高血压病人，而不是单纯高血压 (ABCDS),ASA Blood Pressure Cholesterol Diabetes Smoking,ACCOMPLISH： 达到的SBP分类与主要预后的关系,SBP分类 (mmHg),所有卒中事件,所有心梗事件,事件数/1000患者-年,事件数/1000患者-年,在避免1例卒中的同时却增加2例冠脉缺血事件,（4） 关注靶器官功能转归 不仅仅是单一指标,如何兼顾尿白蛋白排泄减少和维持GFR之间的平衡? 不推荐ACEI+ARB?,指南高度重视高血压患者治疗全程的 肾功能评估,在2013版这版高度实用、高度妥协的新指南中，整个指南只有2处达成了所有专家完全一致的I级推荐：高血压患者应进行准确的肾脏功能评估及高血压患者应进行完全的生活方式改变！,GFR和尿蛋白 可共同增加患者心血管及肾脏事件风险,J Am Soc Nephrol .2009.20: 18131821,针对ADVANCE研究人群的后续分析，观察尿蛋白肌酐比与eGFR对心血管及肾脏事件风险的影响。数据源自10640例患者,Lancet, 2008;372:547-553,ONTARGET,治疗后,ALB/Cr增加幅度: R(31%)T(24%) R+T(21%) 从MicroALB发展到MacroALB比例: R(2.12%)T(1.77%) R+T(1.61%) 新发生MicroALB或MacroALB比例: R+T(10.4%)R(11.7%)和T(11.1%),ALB变化 GFR变化,Dialysis, Doubling of Cr Death,Lancet, 2008;372:547-553,ALTITUDE,ALB/Cr 下降,Aliskiren+ACEI/ARB(-16%)Placebo+ACEI/ARB (-5%),GFR(ml/min/1.73m2)下降,Aliskiren+ACEI/ARB(-2.45) Placebo+ACEI/ARB(-1.29),N Engl J Med, 2012;367:2204-2213,ACCORD 目标血压: 119/67 134/73mmHg GFR30mlmin1.73m2 2.0 1.0,CKD患者较低的血压目标值 并未带来更多心血管获益,3个临床研究和2272例非糖尿病CKD患者，包括蛋白尿亚组，血压目标值定为(125-130)/(75-80)mmHg和140/90mmHg