肺血栓栓塞症的规范化诊断与治疗ppt课件

肺血栓栓塞症的 规范化诊断与治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 杨媛华 2011.05.28,VTE = PTE + DVT,DVT脱落是肺栓塞主要原因,肺栓塞致严重呼吸循环障碍,PTE: pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症 DVT: deep venous thrombosis 深静脉血栓形成 VTE: venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 策略的选择：治疗预防,VTE = PTE + DVT,国内PTE诊疗情况,全国肺栓塞-深静脉血栓形成防治协作组60家医院PTE调查,医院PTE发病率及病死率,VTE所致死亡,VTE所导致的死亡例数: 543,4541 VTE所致死亡超过了以下原因死亡的总和 AIDS 5,8602 乳腺癌 86,8312 前列腺癌 63,6362 交通事故 53,5992,1Cohen AT. Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005. 2Eurostat statistics on health and safety 2001. Available from: .,国内VTE的现状,高发病率 “多发而少见” 仍为大部分地区的实际 高病死率 多不规范治疗 少预防 强化意识、规范诊治的重要所在,PTE诊治情况的地区差异,VTE诊断相对困难,临床表现不典型 善于从临床表现中找到相对“典型”的线索 一般的辅助检查无确诊作用 可从常规检查中发现可疑征象 确诊手段的复杂性与普及程度 医生对影像的解读能力决定诊断水平,常见临床表现 516例国人PTE分析,呼吸困难 88.6 % 胸痛 59.9 % 心绞痛样胸痛 30.0% 胸膜炎性胸痛 45.2% 咳嗽 56.2% 咯血 26.0% 心悸 32.9% 晕厥 13.0% 惊恐、濒死感 15.3%,发绀 34.5% 颈静脉充盈 20.2% 湿啰音 25.4% 哮鸣音 8.5% 三尖瓣区杂音 7.8% P2亢进 41.9% 单或双下肢水肿 28.9% 下肢静脉曲张 13.6%,DVT的临床表现,患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 提高PTE临床可能性判断,制动/长期卧床 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 心力衰竭 长途航空或乘车旅行 慢性静脉疾病 ,警惕VTE的危险因素,抗凝血酶缺乏 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 蛋白S缺乏 血液粘滞度增高 血小板异常 恶性肿瘤 ,创伤/骨折 外科手术后 中心静脉插管 肿瘤静脉内化疗 植入人工假体 吸烟 脑卒中 ,VTE的危险因素,原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C、蛋白S、AT缺乏、PAI-1多态性 继发性: 后天获得 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、 制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征 特发性: 原因不明 ( 潜在恶性肿瘤？),White RH, et al. Arch Intern Med 2005;165:178287.,血栓形成可能是肿瘤的前驱信号,易栓症,定义 由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病 包括: 遗传性易栓症 获得性易栓症,哪些情况下应想到易栓症,自发性血栓形成 轻微诱因（如妊娠、分娩、久坐）而致静脉血栓形成 复发性血栓形成 少见部位静脉血栓：下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等 初发动脉或静脉血栓形成的年龄较轻,哪些情况下应想到易栓症,静脉血栓形成家族史 正规抗凝治疗中发生血栓 习惯性流产和胎死宫内 双香豆素性皮肤坏死 新生儿暴发性紫癜,常规检查对PTE的诊断价值,动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D - 二聚体（D-dimer） 临床基本检查手段 短时间内完成并得到结果 初步疑诊PTE或排除其他疾病,胸部X线可提供有用的信息,D-二聚体的形成,D-二聚体,血浆D-二聚体的应用,D-Dimer的排除诊断价值,影像学检查的意义,超声心动图和周围血管超声检查 核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影 螺旋/电子束（CTPA+CTV） 磁共振成像（MRPA+MRV） 肺动脉造影（PAA）,“每个急救中心均应制定一个救治策略，为有生命危险的PTE患者安排急诊检查”BTS,超声检查,心脏超声 直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞 实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压 鉴别诊断意义 外周血管超声检查 探测到较大的下肢深静脉血栓 作为临床DVT患者的最初检查,急诊情况下最重要 最实用的诊断工具,心脏超声对PTE的确诊价值,心脏超声是判断RVD的主要手段,有RVD患者病死率较无RVD者高2倍以上 RVD的超声诊断标准（尚未统一） 国内总结资料： 右心扩大； 右心室前壁运动幅度降低； 三尖瓣返流速度2.8m/s,超声检查可作为DVT的确诊手段,下肢静脉超声 作为临床DVT患者的首选检查方法 操作人员的经验和技术水平决定了诊断率 操作手法：加压 不加压？全程 局部？,CT肺动脉造影（CTPA）,被广泛应用，可以安排急诊检查 直接显示血管内血栓部位、形态 间接显示继发效应楔形阴影、马赛克征改变 判断右心功能状态及判断预后 当排除PTE时可能做出其它的正确诊断 高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的,CTPA可进行右心功能判断,CTA存在的问题,PIOPED II研究中, 7889怀疑肺栓塞的患者 18.6% 存在肾功能不全 3.9%碘造影剂过敏 4.7% 为妊娠女性 24.4%的患者至少存在一项行CTPA禁忌 有必要制定相应的诊断策略 选择其他手段,女性患者影像检查的选择,CTPA的放射剂量10-50mGy 对乳腺组织的作用 美国放射协会推荐育龄期妇女要小心进行 育龄期女性及妊娠患者 核素肺灌注扫描 CTPA对胎儿无明显影响,磁共振成像,PIOPED 的研究结论 对PTE诊断的敏感性为78%，特异性为99%， 联合MRV检查，敏感性可提高到92% 无放射损害、无造影剂过敏问题 可评价肺灌注及右心功能 技术要求高且稳定性差 检查时间长,PTE的诊断策略 中华医学会呼吸病学分会制定,根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,PTE的临床分型,大面积PTE（massive PTE）高危PTE SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。 非大面积PTE（non-massive PTE）非高危PTE 次大面积PTE（sub-massive PTE） 超声心动图：右室功能障碍 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压,危险分层的临床应用,PTE早期危险分层的标志物,急性PTE的治疗,一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 外科手术,PTE的溶栓治疗,溶栓治疗目的 度过危急期，减少病死率 迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能 改善体循环血流动力学 改善机体氧合,判断溶栓的风险效益,Benefits,Risks,迅速改善症状 稳定呼吸、循环功能 降低右心受损程度 提高运动耐力 降低PTE复发 提高生存率,出血,PTE的溶栓治疗,急性PTE溶栓治疗的具体实施 确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施 大面积PTE需溶栓治疗 次大面积PTE，无禁忌证可溶栓治疗,次大面积PTE的溶栓治疗,评价能否从溶栓治疗中受益 存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据 低血压发作 休克指数（心率/收缩压）1 存在呼吸窘迫（SaO28） 存在中到重度右心室损害 超声：右心室壁运动功能减退；RVSP40mmHg 生物标志物 肌钙蛋白升高 BNP100 pg/ml 或pro-BNP900/ml,Circulation published online Mar 21, 2011;,溶栓治疗方案,溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注） 推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药 ACCP Guidelines 2008 Grade 1B,溶栓治疗方案,链激酶 25万IU静推30min，10万IU/h静点1224h 150万IU静点2h 尿激酶 4400IU/kg静推10min，4400IU/kg/h静点1224h 300万IU静点2h rt-PA 100mg静点2h,ESC Guidelines 2008,国内PTE溶栓治疗研究,19971999年，溶栓治疗研究 验证了尿激酶2万U静滴2h溶栓方案，有效率87% 20012005年，国内溶栓治疗RCT UK12h与UK2h方案疗效相仿 UK与 rt-PA的临床疗效相仿 rt-PA 50mg已可取得良好疗效 20052008年，RCT研究 重组链激酶150万IU与尿激酶2h溶栓治疗方案对比研究,ACCP和ESC指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为100mg 基于临床，提出50mg溶栓方案假说 进行全国临床多中心随机对照试验加以验证,关于rt-PA ：提出50 mg 溶栓新方案,Davidson 剂量减半，效果相同，出血减少rt-PA肺栓塞溶栓新方案诞生？ “该研究结果将引导肺栓塞的治疗实践”,据国际肺栓塞统计估算： 中国年发病数 310万 年节约费用逾 4亿 元 310万4.5% 1/2 6352元 年减少出血逾 1万 例 310万4.5% 1/2 (32%-17%) 摘自北大公卫学院研究报告 (中华医学杂志2010;90(2):103-106),社会与经济效益,卫生经济学效益评价,关于尿激酶溶栓治疗方案,国外已较少应用 ESC推荐UK300万IU静点2h未找到循证医学证据 国内研究：UK2万IU/kg静点2h溶栓有效率87% 1997-1999年多中心临床研究结果 非随机对照研究,溶栓研究：尿激酶2h溶栓方案与12h同效但方便,Respiratory Research 2009, 10:128-136,重组链激酶治疗PTE的疗效与安全性 研究方案 SK组：r-SK150万单位静脉滴注2h UK组：UK2万单位/kg静脉滴注2h 溶栓结束后速碧林华法林 研究结论 两种治疗方案均可取得较好的临床疗效 r-SK对溶栓后症状的改善优于UK 两种治疗方案的不良反应发生率均较低,重组链激酶的溶栓研究,PTE的抗凝治疗,确诊的PTE，急性期治疗 皮下注射LMWH、静脉注射UFH、监测下皮下注射UFH、固定剂量皮下注射UFH、皮下注射Fondaparinux 治疗至少5天，直至INR2.0并持续时间达到24h 从治疗的第一天便给予VKA并重叠LMWH、UFH、或者Fondaparinux治疗 急性非大面积PTE，推荐LMWH作为初始治疗;急性大面积PTE，建议应用静脉注射UFH 临床高度怀疑PTE，推荐在等待诊断结果的同时进行抗凝治疗,PTE的抗凝治疗,普通肝素的推荐用法 静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。 肝素的监测指标 APTT 有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml 肝素的副反应 出血，HIT,PTE的抗凝治疗,低分子肝素推荐用法 根据体重给药，皮下注射，12次/日 不同低分子肝素剂量不同 名称 使用方法 Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IU enoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h （克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mg nadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速碧林) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IU tinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,PTE的抗凝治疗,华法林 使用方法 肝素/低分子肝素开始应用的第1天加用 初始剂量35mg/d，依INR调节，无需负荷量 与肝素/低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达2.0-3.0后停用肝素/低分子肝素 监测方法：PT-INR,Vitamin K,Synthesis of Functional Coagulation Factors,IX,X,II,Vitamin K 依赖性凝血因子,Warfarin,Synthesis of Non Functional Coagulation Factors,Antagonism of Vitamin K,华法林的作用机制,Vitamin K,VII,IX,X,II,Vit K 依赖性凝血因子半衰期,Daily Dose,Daily Dose,仅用维持剂量,负荷剂量后维持剂量,华法林治疗的相对禁忌症,妊娠 治疗的出血风险高于临床受益的情况 不能控制的饮酒或药物滥用 无人监督的痴呆或精神病,华法林过量的征象,任何不正常的出血: 便或尿中带血 经血过多 皮肤瘀斑或血肿 过度的鼻出血/牙龈出血 从浅表的损伤处持续渗血 从肿瘤、溃疡或其他损害部位出血,抗凝治疗的疗程,暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月 特发性PTE，VKA治疗至少3个月，3个月后，评估所有患者长期治疗的风险-受益比 无明确危险因素的初发PTE，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗 复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗,抗凝治疗的疗程,合并恶性肿瘤的PTE患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予36月LMWH治疗 特发性PTE，如不希望频繁监测INR，在最初3m常规强度抗凝治疗（INR2.03.0）后，低强度抗凝治疗（INR1.51.9), 同时减少监测，但不能停止抗凝治疗,急性PTE的手术和介入治疗,肺动脉血栓切除术 适应证及标准。 手术死亡率高 介入治疗： 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者 腔静脉滤器 指征待作进一步评价 - 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 - 充分抗凝后仍反复发生PTE - 近端高危血栓溶栓治疗前 - 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE - 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例,CTEPH的治疗,内科治疗 外科治疗肺动脉血栓内膜剥脱术,DVT,PTE,预防干预,流行病学调查,不战而驱人之兵，善之善者也,VTE的预防,一般措施 药物预防 机械预防 预防策略的实施是降低VTE发病率的关键,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议写作组 中华医学会老年医学分会 中华医学会呼吸病学分会 中华老年医学杂志编辑委员会 中华结核和呼吸杂志编辑委员会 中华老年医学杂志