精神科临床基本技能北大六院王华丽

1,精神科临床基本技能,王华丽 北京大学精神卫生研究所（第六医院）,2,精神科特殊性,患者心理 诊断依据 诊断思路 医生心理,3,精神科临床诊断过程,病史采集 临床检查 躯体和神经系统检查 精神状态检查 辅助检查 分析、诊断和鉴别诊断,4,病史采集,5,基本原则,基本方法：倾听、引导、提问 基本要求：真实、客观、全面、准确 基本目标： 患者的主要异常表现、发病和治疗经过； 患者的生活经历、人格、家庭和社会关系； 病史提供者的心理状态和病史的可靠性； 处理家属的疑问和顾虑，建立信任关系。,6,注意事项,注意事项： 首先告知知情人尽可能客观、详细地描述患者的异常表现。 注意体察患者的家庭状况和社会关系、家属对患者的态度、家属的性格特点和心理状态，及时发现有可能影响今后治疗和交流的因素。 采集住院患者的病史前一定要认真阅读门诊病历记载、转诊记录、既往住院病历等有关资料，以便心中有数，抓住重点又不至于遗漏。 病史采集的顺序应优先重点，灵活掌握。重点是现病史和个人史。,7,基本内容,一般资料：年龄、婚姻、文化程度、职业病史可靠性评价。 主诉：高度概括，表达就诊理由 家族史：自杀者应追问理由 个人史（含月经生育史） 既往史 现病史,8,个人史,简洁传神，应反映出生活经历和人格特点。 内容：生长发育情况、成长环境、受教育情况、职业经历和表现、恋爱婚姻经历和目前家庭状况、重大生活事件、月经生育史、病前性格,9,个人史 反映生活经历，以重点突出和简洁明了为原则。 应根据患者年龄和病情进行有重点的询问。 人格特点项目要求以详细准确传神为目标。如果发现某方面有异常表现，一定要求询问具体事例。,10,现病史： 按疾病发生和发展的时间顺序询问 发病时间和形式 早期和首发症状 疾病的发展和演变 既往就诊情况 病中一般情况,11,症状的发展和演变,具体表现； 变化特点； 持续时间； 症状之间的联系； 诱因或发生的背景条件； 造成的影响（尤其是对自身和他人的伤害行为）。,12,现病史,应尽可能“问清楚”。 和知情人首次面谈的重点不是要讨论患者“为什么这样”，而是要确定患者“究竟是怎样”。对于可疑是精神病症状的任何异常表现要做到“刨根问底”，同时避免过多涉及知情人对患者的主观评价和分析。 对具体症状，首先要问清楚具体表现，再询问症状发生的时间、频度、持续时间、患者对症状的态度和症状对患者的影响。 对整体病情发展过程，要问清重要的时间点和时间段等。,13,精神状态检查,14,基本原则,观察与面谈 观察侧重的是医生的所见所闻所感 不仅需要技巧，更需要用心灵去体察。 交谈侧重的是患者转述的所见所闻所感 交谈能进行下去； 交谈有实效。 基本方法：倾听、引导和提问,15,基本程序,一般性交谈 深入性交谈 结束性交谈,16,一般性交谈, 了解患者的合作程度 患者说话的方式 患者最先说出的问题 How to interview？ What to ask about？,17,深入性交谈,开放性交谈 询问性交谈,18,尽可能让患者自主诉说是为了更好地观察和判断。如判断思维松弛的最有力证据不是简单的“问东答西”，而是一段自发言语中反映出的思维连贯性障碍。 医生在倾听时，才能集中精力于“察言观色”，体会其思维连贯性障碍的特点，思考如何引导和提问，同时深入体会患者的情感反应。,19,结束性交谈,根据患者所能接受的程度告知患者治疗的必要性和理由，告知治疗可能的反应和效果，但不要作出不恰当的承诺。 结束性交谈的目的是承前启后，对今后的检查和治疗打下良好基础。,20,内容,一般情况 认识活动 情感活动 意志与行为,21,提倡：检查时医生不妨想象自己在患者症状发生的当时就站在患者背后，但看不清发生了什么，只能让患者转述他的所见所闻所感，这样有利于引导自己如何询问。,22,病例分析与诊断思路,23,方法论,最大可能的客观 坚持应用选言推理 提出尽可能的假设 对这些假设逐一排除，最终无法排除的才是最可能的结论。 诊断假设必须是由少到多，又由多变少，最后剩下最终诊断。,24,基本思路和方法,分两步走，纵横十字交叉,25,发病基础,病因学,精神症状性质、频度、强度、持续时间,症状学诊断,症状发生发展动态和相互关系,发病和病程特点,疾病分类学诊断,26,确定症状学诊断,确定症状： 确定无疑的症状， 可疑的症状 明显但认识不一致的症状。 明确症状发展动态和相互联系。,27,疾病分类学诊断,发病基础分析 病因分析 病程分析 症状本身的特点 量表的应用,28,精神疾病病种不多但症状复杂，某一精神症状的表现形式往往存在很大程度的变异而使之不典型，许多疑难实际上就产生于对不典型症状的认识分歧，而非罕见病种所致。因此对症状的确认是最基本的要求，诊断分析时一定要首先从症状的分析和确定入手。忌