肝硬化护理查房ppt课件

护理查房,肝硬化 护理103班 伍芳苹 10071324,基本资料：,2012-03-08 患者梁某，男性，50岁，于2年前患者无诱因出现乏力、食欲减退，当时无腹痛、腹胀、腹泻，无呕血、黑便、黄疸不适，未引起注意，自觉上述症状逐渐加重，3月前患者自觉腹胀，四肢浮肿，曾到当地中医诊所就诊，于中药水煎服，具体不详，效果欠佳。近3天自觉上述症状加重，故来我院门诊就诊，门诊拟“肝硬化失代偿期”收入我科，发病以来，胃纳差，小便少许减少，日均600700ml，大便一天两次，量200g，色黄，质软，非陶土样，夜间睡眠差，体重近期少许增加。,基本资料,主诉 ：乏力、食欲减退2年，腹胀3月，加重3天 既往史：有“乙型病毒性肝炎”病史10年；否认长期饮酒史，否认有疫水疫区接触史。,基本资料,家族史：无特殊,查体,T36.5 P100次/分 R20次/分 BP140/90mmHg 体重75kg， 腹围110cm,查体,视诊：神志清，无扑翼样震颤，肝病面容，四肢见色素沉着，前胸面颈部见数枚蜘蛛痣，双手见肝掌，全身皮肤黏膜巩膜黄染。患者直立时下腹部饱满，仰卧时腹部两侧膨隆呈蛙腹状，见脐疝，无腹型及胃肠蠕动波，见腹壁静脉曲张，脐以上腹壁静脉血流方向向上，脐以下腹壁静脉血流方向向下，脐周静脉呈海蛇头样,查体,触诊：全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张。四肢轻度凹陷性水肿,查体,叩诊：剑突下轻压痛，无反跳痛，肝肋下3cm可触及，质硬，表面欠光滑，脾脏轻度肿大，莫菲氏征阴性，液波震颤阳性，移动性浊音阳性，肝上界位于右侧锁骨中线第五肋间，肝区轻叩痛，双肾区无叩痛。四肢肌力正常，肌张力不高，生理发射存，病理放射未引出。,查体,听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周静脉可闻及静脉连续性蠢蠢声。肠鸣音3次/分。,辅助检查,ALT 400 IU/L AST 400IU/L,初步诊断,1、肝硬化失代偿期 2、乙型慢性病毒性肝炎 重度,治疗方案,腹水治疗： 1限制水、钠摄入 2利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶、呋塞米、氢氯噻嗪 3放腹水、输注清蛋白 4提高血浆胶体渗透压：定期输注血浆、清蛋白,一般治疗：饮食，休息护理 手术治疗：分流、断流术,护理诊断,1 营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关 2体液失调 与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关 3 知识缺乏 与缺乏肝硬化疾病相关知识有关,护理措施,饮食护理： 高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食 血氨升高时应该限制或禁食蛋白质 有腹水者应低盐或无盐饮食，进水量限制在每天1000毫升 避免粗糙和刺激性食物，忌酒 做好营养状况评估,体位：有腹水取半卧位 避免腹内压骤增：如咳嗽、打喷嚏、用力排便 限制水钠的摄入 用药护理：每天体重减轻不超过0.5千克 病情观察：观察腹水和下肢水肿的消化，准确记录出入量，腹围，体重 皮肤护理：预防压疮,手术护理 术前 2-3天口服肠道不吸收的抗生素 术前一日晚清洁灌肠 脾肾分流术前要明确肾功能情况 术后 平卧位或低半卧位（床头小于15度） 一周内不下床 观察有无肝性脑病，监测生命体征和伤口情况,护理过程中的困惑：该患者是否需要手术？ 考虑到患者为肝硬化失代偿期，且侧支循环建立和开放，肝脾肿大适合手术。,讨论分析,若病人血氨升高或出现肝性脑病先兆时，为什么要暂停蛋白质的摄入？ 答：因为食物中的蛋白质在肠道细菌的氨基酸氧化酶作 用下可以分解产氨。而氨对中枢神经系统具有毒性作用，干扰脑的能量代谢，是脑细胞能量供应不足，不能维持正常功能；氨在大脑的去毒中，谷氨酰胺是一种渗透质，可导致脑水肿；同时，氨是一种具有神经毒性的化合物，可导致中枢神经系统直接损害。正常人的肝可以将氨合成尿素，但肝硬化患者的肝功能差，解毒作用下降，所以暂停蛋白质能减少氨的生成。,门静脉高压时，为什么会出现呕血,便血及腹壁“海蛇头”状静脉曲张？ 答：当门静脉压力增高后，侧支循环建立和开放，使胃底静脉及食管下端静脉曲张。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂往往引发急性出血，表现为呕吐鲜红色血液，由于有肝功能损害致凝血机能障碍，出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。同时门静脉血经直肠上静脉、直肠静脉丛形成侧支循环进入下腔静脉，引起直肠静脉丛曲张，如果破裂，可出现便血。 同样，如果门静脉经附脐静脉、脐周静脉网，而后向上经胸腹壁静脉进入上腔静脉，向下经腹壁下静脉进入下腔静脉，引起脐周浅静脉曲张，就是我们所说的“海蛇头”现象 。,国内外新进展,1、常规手术断流术明显减少，全分流术已基本上被淘汰，被远端脾肾分流术（DSRS）所取代。,1切口 以充分显露为原则，一般采用左上腹L形切口或横斜切口。 2.探查 入腹后，首先探查肝、脾、胰、胃、左肾情况，测量肝、脾大小，并作肝活体组织检查然后插管入大网膜静脉并保留到术毕以测量门静脉压。如术前未行血管造影，术中可行脾门静脉造影，以了解脾静脉、胃冠状静脉、门静脉的走向和侧支情况。 3.分离脾静脉 在胃大弯中点附近切开胃结肠韧带，剖入小网膜腔，在胰腺体部上缘分开后腹膜，分离出脾动脉，用丝线牵引，备出血时阻断或结扎。对脾脏过大妨碍手术操作或分离脾静脉时容易出血者亦可先结扎脾动脉，多无不良影响。脾静脉大都沿胰腺体部下缘走行，所以一般在胰腺下缘从脾静脉汇入门静脉处向远端分离。先分离后面，再分离前面，仔细分离出45cm。应注意此段有46支来自胰腺的小静脉汇入，需仔细分出结扎后切断，不能钳夹以防出血。肠系膜下静脉可在汇入脾静脉处结扎切断。,4.显露左肾静脉 在左肾门处分离腹膜后脂肪组织，显露一段34cm长的左肾静脉备吻合用。如左肾上腺静脉和左精索内静脉妨碍吻合时，可结扎、切断。在分离肾蒂脂肪组织时应进行缝扎，以防淋巴液外漏。 5.脾肾静脉吻合 左肾静脉分离完毕后将脾静脉在汇入门静脉处切断，近端残留0.5cm左右，用细丝线连续缝合。脾静脉远端与左肾静脉行端侧吻合，后层连续外翻缝合，前层间断外翻缝合，可防止吻合口变窄。吻合用3-0至5-0丝线或尼龙线，吻合口径1.21.5cm为宜。脾静脉应呈4560角入肾静脉，不要有张力和扭曲。,6.将高压的门静脉肠系膜区和低压的胃脾区隔离是手术成败的关键。术中需分别将胃冠状静脉以及胃网膜左、右静脉和脐静脉以及血管造影显示的其他交通支仔细结扎切断。有人主张保留肠系膜下静脉以利结肠静脉的隔离，使高压力的血流通过肠系膜下静脉逆流入脾静脉(一般情况下脾肾静脉吻合口在肠系膜下静脉汇入近端)。 7.测压、引流 手术完毕后分别测量肠系膜区的门静