肠内营养护理课件

,肠内营养支持治疗的护理,临床营养策略的变迁,从肠外到肠内 从营养支持到营养治疗 从高营养到允许性低热卡,从肠外到肠内,机体应激时，肠道是一中心器官 肠道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴细胞 肠粘膜具有屏障功能，防止细菌移位、 MODS.,If the gut function, use it ! 只要胃肠道有功能，就要使用它！,从营养支持到营养治疗 营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799 From Care To Cure E.S.P.E.N Guideline, 2008 (欧洲肠内与肠外营养学会) Nurition support therapy A.S.P.E.N Guideline, 2009 （美国肠内与肠外营养学会),从高营养到允许性低热卡,应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY (C级) 应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。(C级) 如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,营养治疗过程中的护理工作进行监测,营养评定 营养干预 营养监测,营养评定,1. 危重患者营养状况的评估 营养风险评估：营养风险: “现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术后临床结局的风险”； 营养风险 发生营养不良的风险！,营养评定,营养风险筛查(Nutritional Risk Screening, NRS 2002) （注：住院患者，基于128个RCT的循证） 入院24内完成 临床护士或营养师完成,营养筛选初筛表 (N-1),注 是：如果任何一个问题的答案为“是”，则按N-2进行复筛。 否：如果所有的问题答案为“否”，每隔一周要重新进行筛查。如果患者被安排大手术，则要考虑预防性的营养治疗计划，以避免大手术伴随的风险。,营养筛选复筛表 (N-2),存在营养风险，需营养支持治疗,总评分 3,暂不需营养支持治疗，1周后重新评估,总评分3分,营养评定,2.患者营养评定：主观指标（病史，饮食习惯、食物摄入量调查）， 客观指标（体重，体重指数，上臂围，三头肌皮褶厚度，人体成分分析等）,营养不良的评定,体质指数 body mass index，BMI,体重 ( kg ),身高2 ( m2 ),BMI =,UAC：.Upper arm circumference（上臂周径） TSF：triceps skinfold (三头肌皮褶厚度) 正常值男性为8.3mm，女性为15.3mm，,营养干预,营养途径的选择： 营养制剂的选择方法： 肠内营养的喂养方式的选择： 肠内营养胃肠道耐受性的监测： 相关并发症的预防和护理： 规 范,无,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的摄入？,标准配方（能全力1.0）,肠外营养,经口进食(能摄入80以上的营养),短肽制剂,高热卡配方,是,否,有,是,否,是,否,危重病人肠内营养决策流程图,整蛋白配方,鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口营养,营养干预 营养途径的选择：,胃肠道功能正常或接近正常 整蛋白制剂、含膳食纤维类制剂（瑞素、能全力、能全素、安素等） 消化道功能存在障碍 短肽类制剂（百普力，百普素，） 特殊疾病专用配方型 糖尿病人 低糖膳食（瑞代，康全力,营养干预 营养制剂的选择,营养干预 营养的喂养方式的选择：,持续输注方式：持续24h输注，用于患者开始 EN和危重患者 周期输注方式：持续820h输注， 顿服输注方式：家庭匀浆，不用于小肠途径 间歇输注方式：如同顿服，但输注时间更长一 些，不建议用于小肠途径。,营养干预肠内营养胃肠道耐受性的监测,1、4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养 2、第二周每8小时监测检查胃潴留量， 200ml可维持原速度， 100ml可增加输注速度20 ml/h， 200ml应暂停或降低输注速度。 3、观察有无腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进 等，监测胃内容物和大便色与性状。 4、在喂养管末端夹加温器，使用输注泵控制速度，输注速度逐渐递增，应用促胃肠动力药物等，有助于患者对EN的耐受。,肠内营养的并发症,恶心、呕吐、腹泻,脱水、高血糖，水电解质和微量元素的异常 肝功能的异常,吸入性肺炎、营养液及喂养导管的污染,焦虑，消极状态,刺激和炎症、管道移位和堵塞、 误吸等,胃肠道并发症,代谢并发症,感染并发症,精神心理并发症,机械并发症,肠内营养相关并发症的预防和护理：,防腹泻 进行肠内营养时，遵循浓度从低到高、容量从少到多、速度从慢到快的原则。(A) 推荐使用含纤维素的肠内营养制剂以降低腹泻的发生。（A） 推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖的配方。（A） 推荐使用含益生菌的肠内营养制剂。(A),肠内营养相关并发症的预防和护理：,防胃潴留 经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需连续输注。(A) 重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。(A) 经胃喂养的患者第1个48h应每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h一次。(A) 胃内残留量200ml，可应用促胃肠动力药物（A） 氧供不足情况下肠道喂养则可加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定，但乳酸2mmol/L时，应暂停EN。（A）,营养监测营养治疗的输入设备 （喂养管及泵）的监测,安 全 “六防”：防易位、防拔管、防堵管、防污染、防接错、防误吸。,营养监测营养治疗的输入设备 （喂养管及泵）的监测,防易位：每班更换固定胶布；每次输注肠内营养 前后都应检查导管刻度，确定导管位置 x 线摄片确定位置为金标准。 防拔管：采用抗过敏胶布分叉交织法 ；棉布手套 有效约束,营养监测营养治疗的输入设备 （喂养管及泵）的监测,防堵管 使用营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液（B) 连续饲食时，至少每间隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及管饲输注前后应以1030ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险。(B),营养监测营养治疗的输入设备 （喂养管及泵）的监测,防污染：配置过程中，要严格遵守无菌操作; EN 制剂 使用时间8-10h，打开未使用冰箱 保存24h后失效 ；24小时更换输注系统 防接错：导管标识醒目（专用的喂养甭管）；输 液吊杆做好标识；自下向上顺着管道来 更换EN制剂。,营养监测营养治疗的输入设备 （喂养管及泵）的监测,防误吸 意识障碍患者，尤其是神志不清或者格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。(A) 推荐鼻饲时若病情允许应抬高