非心血管手术的心血管危险评估

非心脏手术的心血管危险评价及处理,第四军医大学西京医院心血管内科 李 虎,非心脏手术心血管评价的意义,临床需求：兄弟科室最常见的会诊要求 心血管医生的两难：我怎么知道你手术能不能做？ 手术风险：非心脏手术25%50%的围手术期死亡来自心血管并发症 指南：1996 ACC/AHA发布非心脏手术围手术期心血管评估指南，2002年更新,麻醉对心血管系统的影响,抑制心肌收缩力，降低心排血量 改变植物神经功能，加快或者减慢心跳 增加心肌对于儿茶酚胺类敏感性，诱发心律失常 改变周围血管张力，改变血压和外周血流量 抑制呼吸中枢，使心脏缺氧，诱发心律失常、心梗或心脏停搏,不同麻醉剂或麻醉方式影响不尽相同 乙醚： 浅全麻：心率加快，心肌收缩力正常 深全麻：心肌收缩力外周血管张力血压 氟烷：直接抑制心肌，增加对儿茶酚胺敏感性，与NE或NA合用易于出现室性心律失常 硫喷妥钠：抑制，剂量过大或注入过快血压甚至心脏停搏,麻醉对心血管系统的影响,手术对心血管系统的影响,血压甚至休克 对于CHD患者可导致心肌缺血，诱发心力衰竭、心律失常乃至MI 术后感染科诱发心力衰竭和心律失常 深静脉血栓导致肺栓塞,心血管危险从哪里来,患者是否合并心血管疾患，心功能如何 术前准备是否充分，心血管疾患是否得到控制并平稳 外科疾病是否影响心血管 外科手术的部位和范围、手术延续时间，失血量等 内科会诊医师处理是否得当 外科医生和麻醉医生的专业水平 围手术期患者监护条件，对心血管情况发现和处理能力,询问病史 体格检查,常规检查,常规12导联ECG 超声心动图 胸片,手 术,低危,无创特殊检查,动态心电图 运动负荷试验 动态血压 冠脉CT 外周血管评估,低危,有创检查,CAG 心导管,？,危险分层,患者自身危险因素（预测因子） Duke运动耐力指数 非心脏手术本身的心脏风险分级,病人,手术,主要预测因子 1,不稳定的冠心病 急性（III级 失代偿性心力衰竭,主要预测因子 2,严重的心律失常 高度房室传导阻滞 器质性心脏病的症状性心律失常 室上性心律失常心室率未控制 严重的瓣膜性心脏病,中等预测因子,轻度心绞痛（CCS I2） 陈旧性心肌梗死（病史/病理性Q波） 心力衰竭代偿期或既往的心力衰竭 糖尿病（尤其是需胰岛素治疗） 肾功能不全,次要预测因子,高龄 心电图异常（左室肥厚、左束支阻滞、ST-T异常） 非窦性心律 运动耐力降低（如不能负重登一层楼） 脑卒中史 未控制的高血压,10MET 较大运动量活动 （游泳、网球、自行车等） 较繁重的日常工作,Duke运动耐力指数（MET分级）,510MET 除尘或者洗碗 爬楼梯或小山 步行速度在6.4km/h以上 短距离跑步 中等运动量活动（如跳舞，高尔夫等）,Duke运动耐力指数（MET分级）,Duke运动耐力指数（MET分级）,14MET 吃饭、穿衣、如厕 在室内走动 以3.24.8km/h速度在街区行走 在室内做非劳力家务 MET4级是非心脏手术的重要风险预测因子,心脏病患者非心脏手术危险分级,高风险手术（心血管并发症5%) 急诊大手术，尤其在高龄患者 主动脉或大血管手术 外周血管手术 预计手术时间长、大量血或体液丢失的手术,中等风险手术（心血管并发症几率15%) 颈动脉内膜剥脱术 胸腹腔手术 外科矫形手术 耳鼻喉科手术 前列腺切除术,心脏病患者非心脏手术危险分级,低风险手术（心血管并发症1%） 内窥镜手术 乳腺手术 白内障手术 其他浅表手术,心脏病患者非心脏手术危险分级,心血管病患者手术及麻醉风险评估表,Goodman评估建议,心血管病患者手术及麻醉风险评估表,心血管病患者的非心脏手术准备要点,缺血性心脏病 瓣膜性心脏病 高血压 心肌病 心律失常,缺血性心脏病,常规检查：血常规、胸片、12导联ECG、血脂、血糖等 血液动力学检查：血流变、纤溶系统功能、血小板功能 超声心动图：EF值预测晚期心血管事件，评估瓣膜功能、心肌肥厚等 Holter和运动试验：临床判定为中高危的患者是必要的 药物治疗：阻滞剂可以改善缺血症状，降低总死亡率3.2%8.3%（meta分析，来自Auerbach etc.）,缺血性心脏病患者非心脏手术前血管重建,如果有适合CABG的病变存在，中-高危非心脏手术前行CABG可能改善预后 PCI术后的患者非心脏手术缺血事件率低 PCI术后何时适合非心脏手术： 单纯球囊扩张：至少一周 BMS：至少4-6周 DES：？,急性心肌梗死康复期,定义：MI发生30d6mo 危险来源：神经内分泌过度激活，储备不足，心肌重构，易于发生心血管事件 风险评估：Duke分级和手术分级同前，患者自身分级有差别 时机选择：MI1mo内，非急诊手术一般应推迟。1mo后本身不作为手术的绝对禁忌，应做风险评估,心肌梗死非心脏手术危险分层,高危 心肌梗死6周内 心绞痛分级CCSIIIIV 梗死后新的缺血证据 心力衰竭 恶性心律失常 血管重建6周内（CABG&PCI）,中危 心肌梗死6周3个月 CCS分级12 梗死后无新的缺血证据 曾发生过围手术期心肌缺血 Holter监测发现的静息心肌缺血 室性心律失常 糖尿病 年龄70岁 代偿性心力衰竭，EF3个月，但仍口服抗心绞痛治疗,心肌梗死非