降压治疗策略新进展由英国2006成人高血压治疗指南修改引发的思考ppt课件

降压治疗策略新进展,由英国2006成人高血压治疗指南 修改引发的思考,-52,-38,-21,-16,风险降低 (%),致死/非致死性 卒中,心衰,心血管 死亡,致死/非致死性 冠心病事件,降压治疗的益处 收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):907-13.,抗高血压治疗的药物选择 ABCD 原则（2004年）,年轻患者 年长患者 (55 岁) 1. 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 利尿剂（ Diuretic） 或2. 受体阻滞剂 (-blocker) 钙通道阻滞剂 （CCB ）,2004年英国高血压学会高血压治疗指南(BHS Guidelines 2004),2004年：BHS IV 高血压治疗指南,55岁,55岁,ACEI或-B,CCB或利尿剂,ACEI或-B CCB或利尿剂,ACEI或-B CCB利尿剂,加用： 或受体阻滞剂 或螺内脂或其他利尿剂,第一步,第二步,第三步,第四步,British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV):,受体阻滞剂还是我们的首选吗？,严格的评价：阿替洛尔还应作为高血压治疗的一线药物吗？ LANCET 2004； 364：168489,到了重新定义受体阻滞剂在高血压治疗中的地位的时候？ LANCET 2005； 366：154553,受体阻滞剂的治疗益处？,Lancet 2004; 364: 1684-89,LANCET 2005：Lindholm的荟萃分析, Dutch-TIA Coope(HEP) MRC-old STOP-H TEST IPPPSH MRC-1,vs. 无治疗或安慰剂组, ASCOT- BPLA MRC-old Berglund NORDIL CONVINCE STOP-2 ELSA UKPDS HAPPHY Yurenev INVEST MRC-1 LIFE,Vs. 其他降压治疗, Berglund Yurenev MRC-1,非阿替洛尔研究,Lindholm LH, et al. Oct.18, 2005,Lindholm LH, et al. Oct.18, 2005,荟萃分析(N = 105 951)： 受体阻滞剂 Vs 其他降压药物,心梗 1.02 0.93-1.12,ASCOT-BPLA 444/9618 390/9639 CONVINCE 166/8297 133/8179 ELSA 17/1157 18/1177 HAPPHY 132/3297 116/3272 INVEST 441/11309 452/11267 LIFE 188/4588 198/4605 MRC Old 80/1102 48/1081 NORDIL 157/5471 183/5410 STOP-2 154/2213 318/4401 UKPDS 46/358 61/400 Yurenev 7/150 6/154 MRC 103/4403 119/4297 Total 1935/51963 2042/53882 Relative Risk 1.02 (0.93 to 1.12),0.7,1.0,1.5,2.0, blocker更优,研究名称, blockers (n/N),其他药物 (n/N),相对风险比 (95% CI),其他药物更优,0.5,心梗发生率： 受体阻滞剂 vs. 其他降压药物,Lindholm LH, et al. Oct.18, 2005,ASCOT-BPLA 422/9618 327/9639 CONVINCE 118/8297 133/8179 ELSA 14/1157 9/1177 HAPPHY 32/3297 41/3272 INVEST 201/11309 176/11267 LIFE 309/4588 232/4605 MRC Old 56/1102 45/1081 NORDIL 196/5471 159/5410 STOP-2 237/2213 422/4401 UKPDS 17/358 21/400 Yurenev 6/150 11/154 MRC 42/4403 18/4297 Total 1650/51963 1594/53882 Relative Risk 1.16 (1.04 to 1.30),0.7,1.0,1.5,2.0,0.5, blocker更优,其他药物更优,研究名称, blockers (n/N),其他药物 (n/N),相对风险比 (95% CI),卒中发生率： 受体阻滞剂 vs. 其他降压药物,Lindholm LH, et al. Oct.18, 2005,与其他药物治疗相比 受体阻滞剂显著增加卒中风险,Hence, we believe that beta blockers should not remain first choice in the treatment of primary hypertension and should not be used as reference drugs in future randomised controlled trials of hypertension. 因此，我们认为受体阻滞剂不应再继续作为高血压一级治疗的首选，并且不应在未来的高血压随机对照试验中作为对照药物来使用。,卒中风险增加16%,95% CI 4-30%,（与CCB、ACEI、利尿剂等其他抗高血压药物相比）,Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Lancet. 2005 Oct 29-Nov 4;366(9496):1545-53,CAPPP ACE-I vs. BB/D 6.1 6.5 vs. 7.3 0.05 NORDIL CaA vs. BB/D 4.5 4.3 vs. 4.9 0.14 INSIGHT CaA vs. D 3.5 5.4 vs 7.0 0.05 LIFE ARB/D vs BB/D 4.8 6.0 vs. 8.0 0.001 SCOPE ARB vs. D 3.7 4.9 vs. 6.0 0.09 ALPINE ARB/CaA vs. D/BB 1.0 0.5 vs. 4.1 0.05 HOPE ACE-I vs. placebo 4.5 3.6 vs. 5.4 0.001 ASCOT-BP CaA/ACE vs. BB/D 5.6 5.9 vs. 8.3 0.001,研究名称 治疗 持续时间 新发糖尿病 P值 (年) (%),受体阻滞剂增加高血压患者新发2型糖尿病,英国每日邮报： 两百万英国人需要更换降压药物,200万英国人需要换掉他们的降压药物，研究显示这类药物会增加卒中、心脏病发作及糖尿病的风险。 从今天开始，受体阻滞剂不再作为高血压治疗的常规处方。,Daily mail 23:33pm 27th June 2006,“ 受体阻滞剂不应作为治疗原发性高血压的首选一线药物 ” Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Lancet. 2005 Oct 29-Nov 4;366(9496):1545-53,2006年6月最新公布的英国高血压治疗指南: 将受体阻滞剂从高血压的一线治疗药物中剔除 2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南 (NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension),NICE和BHS共同颁布 2006版成人高血压治疗指南,55岁,55岁,ACEI,CCB或利尿剂,ACEICCB或ACEI利尿剂,ACEICCB利尿剂,加用： 利尿剂 或受体阻滞剂 或受体阻滞剂,第一步,第二步,第三步,第四步,NICE：英国国立健康与医疗研究所 BHS：英国高血压学会,2006 Royal College of Physicians of London,不再是高血压一线治疗药物,抗高血压治疗的药物选择 ABCD 原则,年轻患者 年长患者 (55 岁) 1. 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 利尿剂（ Diuretic） VS 或2. 受体阻滞剂 (-blocker) 钙通道阻滞剂 （CCB ）,2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南 (NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension),INSIGHT 试验 长效CCB与利尿剂对比,CCB 更好临床证据,血压 (mmHg),180 170 160 150 140 100 90 80 70,拜新同 利尿剂,收缩压,舒张压,基线,1,2,3,4年,INSIGHT研究：拜新同有效降压达标,Modified from Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.,INSIGHT：拜新同逆转颈动脉内中膜增厚,Simon A, et al. Circulation 2001;103:294954.,颈动脉中内膜改变(mm),拜新同,0.04 0.03 0.02 0.01 0 0.01,利尿剂,进展,逆转,P=0.007,P=0.001,P=0.006,基线 2 3 4随访,（年),INSIGHT：拜新同延缓冠状动脉钙化进程,0,25,50,75,100,基线状态,1,最大总钙分数增加率 (%),拜新同 利尿剂,2,3年,P=0.02,Modified from Motro M, Shemesh J. Hypertension 2001;37:14103.,肾小球滤过率(GFR) (ml/min),80 75 70 65 60,基线,第1年,第2年,第3年,*P0.05,研究结束,拜新同 利尿剂,INSIGHT：拜新同保护高血压患者肾功能,Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.,INSIGHT: 拜新同对代谢的影响优于利尿剂,患者百分数(%),0,1,2,3,4,5,6,7,高血糖,高血脂,高尿酸,低血钾,低血钠,8,9,10,5.9,7.6,6.4,1.3,6.2,1.9,1.9,P=0. 001,P0. 0001,P0. 0001,P0. 0001,P0. 0001,7.7,5.6,Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.,INSIGHT：拜新同减少新发糖尿病,新发糖尿病数,Mancia G, et al. Hypertension 2003;41:4316.,176 (5.6%),80,100,120,140,160,180,利尿剂,136 (4.3%),P =0.023,拜新同,长效CCB（拜新同）相对于 利尿剂的临床优势,有效降压达标，保护高血压患者肾功能 逆转颈动脉内中膜增厚，延缓冠状动脉钙化进程 不影响正常代谢，减少新生糖尿病,抗高血压治疗的药物选择 ABCD 原则,年轻患者 年长患者 (55 岁) 1. 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 利尿剂（ Diuretic） 或2. 血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB) vs 钙通道阻滞剂 （CCB ）,2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南 (NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension),VALUE研究 长效CCB与ARB疗效对比,CCB 更好临床证据,VALUE：CCB降低收缩压更有效,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,ARB(valsartan) (N= 7649),CCB(Amlodipine) (N = 7596),135,140,145,150,155,mmHg,（月）,不同时间坐位收缩压变化,基线,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,0,1.0,2.0,3.0,4.0,1,24,48,mmHg,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,5.0,组间收缩压差值（降低收缩压长效CCB更好）,1.0,（月）,（或最后随访）,（或最后随访）,VALUE: 根据1个月内降压效应的结果分析,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者* (n = 9336),非早期降压有效患者 (n = 5663),风险比 95% CI,Pooled Treatment Groups,*,*,0.88 (0.790.97),0.83 (0.710.98),0.90 (0.810.99),0.89 (0.761.04),0.87 (0.751.01),风险比,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,*先前未接受治疗：第一个月SBP10 mmHg; 先前接受治疗：第一个月SBP 基线值。 *P 0.05; P 0.01.,风险比,一级心脏复合终点 心源性死亡率 心源性发病率 所有的心肌梗死 所有的充血性心衰 所有的卒中 全因死亡 新发糖尿病,VALUE: 多项临床终点分析显示CCB更优,0.5,1,2,ARB更优,长效CCB更优,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,VALUE：长效CCB降低致死及非致死性卒中发生,ARB CCB,7596,7649,7499,7494,7455,7448,7334,7312,7195,7170,6918,6877,7055,7022,6744,6692,6163,6093,3846,3859,1532,1516,6587,6515,6 5 4 3 2 1 0,（月),0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,首次发生事件的患者比率(%),ARB治疗方案 CCB治疗方案,HR = 1.15; 95% CI = 0.981.35,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,P = 0.08,（月）,ARB CCB,7596,7649,7497,7499,7458,7458,7332,7319,7205,7177,6905,6853,7065,7016,6727,6680,6141,6078,3840,3864,1532,1520,6562,6504,首次发生事件的患者比率 (%),7 6 5 4 3 2 1 0,VALUE：长效CCB显著降低致命及非致命性心梗发生,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,ARB(valsartan)治疗方案 CCB(amlodipine)治疗方案,HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,P = 0.02,ARB类药物安全性的疑问,增加心梗发生？,常用降压药物与ARB疗效对比研究,LIFE 阿替洛尔Vs 氯沙坦 SCOPE 传统药物 Vs 坎地沙坦 IDNT CCB Vs 依贝沙坦 VALUE CCB Vs 缬沙坦,单独试验：ARB增加心肌梗死风险,荟萃分析：ARB增加心肌梗死风险,CCB相对于ARB的临床优势,更有效降压达标，促使血压早期达标 更有效降低全因死亡、心梗、卒中等多个临床终点 荟萃分析显示：ARB可能增加心肌梗死风险,抗高血压治疗的药物选择 ABCD 原则,年轻患者 年长患者 (55 岁) 1. 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 利尿剂（ Diuretic） 或2.血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB) 钙通道阻滞剂 （CCB ）,特别是硝苯地平控释片,2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南 (NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension),我国人口卒中发生率显著高于欧美,脑卒中/心肌梗死发病率比值,4,1.2,0.8,1.2,1.7,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,NICSEH,SHEP,MRC II,STOPH,SystEur,Blood Pressure Lowering for Primary and Secondary Prevention of Stroke,Haifeng Zhang, Lutgarde Thijs, Jan A, Staessen. et al. Hypertension. 2006; 48: 187-195.,降压治疗作为卒中的一级、二级预防,荟萃分析：CCB和ACEI对卒中发生率的影响,-20,-15,-10,-5,0,5,10,所有CCB,所有ACEI,0.86(0.81-0.92) P0.001,1.10(1.01-1.20) P=0.03,Haifeng Zhang, Lutgarde Thijs, Jan A, Staessen. et al. Hypertension. 2006; 48: 187-195.,治疗药物对卒中发生率的影响（）,含：MIDAS/NICS/VHAS、STOP2、NORDIL、INSIGHT、ALLHAT、ELSA、SHELL、ASCOT-BPLA、FEVER等研究,含：UKPDS、STOP2、CAPPP、ALLHAT、ANBP2等研究,降低卒中：CCB显著优于ACEI,This findings suggested that CCBs might be especially indicated for the prevention of stroke in populations at high risk, such as Asians or older patients with isolated systolic hypertension. 这些证据表明：CCB类降压药物尤其适用于有着高卒中风险的人群，例如亚洲人以及老年单纯收缩期高血压患者。,Haifeng Zhang, Lutgarde Thijs, Jan A, Staessen. et al. Hypertension. 2006; 48: 187-195.,卒中风险降低14%,CCB Vs ACEI,P0.042,颈动脉硬化是心脑血管危险性的指标,OLea ry et al. N Engl J Med. 1999;340:14-22.,不同颈动脉内膜中层厚度(IMT) 等分与累计未发生卒中、心梗等事件比例的关系(n =4 476),年,累 计 未 发 生 事 件 的 比 例 (),-100 -50 0 50 100,CCBs更优,ACEIs更优,-23(-42 to -4) P=0.02,CCBs Vs ACEIs : 颈动脉 IMT变化,Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;,荟萃分析,CCBs Vs ACE 抑制剂 CCBs更显著降低颈动脉IMT厚度 23 m/year (P=0.02),Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Str