保险学人身保险ppt课件

保 险 学,Page 2,第三篇 人身保险,年金保险，防范由于被保险人寿命延长而导致经济资源耗尽的财务风险。 一、年金保险合同及其分类 （一）年金保险合同的特征 保险金的给付采取年金这种形式的生存保险。 保险人既出售个人年金保险产品，也出售团体年金保险产品。 思考：在年金保险中，风险事故是什么？ 也有逆向选择问题，不过正好相反，健康长寿的人更倾向购买年金保险。 女性的平均余寿高于男性的平均余寿。保费如何收取？,第十二章 年金保险,Page 3,（二）年金保险的分类,Page 4,分期缴费年金 a1 a2 a3 an,Page 5,年金期间,即期年金：缴费期满后“立即”领取年金 延期年金：缴费期满后延迟一段时间， 或到一定年龄后再领取年金,期初给付 期末给付 年金 年金,年金累积期间,年金清偿期间,Page 6,8、按照保费缴纳和年金返还是否可变：固定年金vs变额年金 A、固定保费年金 vs 变额保费年金 B、固定给付年金 vs 变额给付年金 固定给付年金：保险人保证对年金购买者所缴付的保费，至少按月给付某一约定金额的年金。 大多数固定给付年金规定，合同自开始给付后其金额不能改变；少数固定给付年金规定，如果保险人的投资收益超过计算定期给付时的预期水平，给付金额也可以有所增加。 当年金合同为固定给付年金时，就意味着保险人同意承担保单的投资风险；此时风险由保险公司承担。,Page 7,变额给付年金：是指保单累积价值和每月给付金额随分立账户的投资业绩上下浮动的年金。投资风险从保险人转移到了投保人头上，相当于一种可投资的证券。 累积单位：代表被选定账户中的所有权份额数；价值可变。 年金单位：又叫年金基数，表示在累积期终止时，年金领取人在变额年金账户中资金的份额；价值亦可变。 需要注意的是，年金单位总数在整个给付期间保持不变，所以年金单位的价值才是可变的。,Page 8,变额给付年金： 在年金累积期，投资者投入资金购买的年金累计单位的份额都能够确定；在红色点当天，年金累积单位的价值确定，年金单位的价值亦可确定。,Page 9,张教授购买了一份变额年金。以分立账户A作为其年金投资工具。在某三个月内，分立账户A的累积单位价值为： 一月：2.00元；二月：3.00元；三月：2.50元。 （1）张教授每月缴纳600元保费，共可购买多少累积单位？ （600/2）+（600/3）+（600/2.5）=740 （2）若张教授共购买了10万个年金累积单位，在年金到期日累积单位价值为3.00元，年金单位价值为2.5元。则张教授共可以购买多少年金单位？ 10万*3/2.5=12万,Page 10,案例 11.1：变额年金（课本186页第3题）,二、年金保险合同条款 （一）一般条款 1、免费观望条款 2、完整合同条款 一个完整的合同应由年金合同、附在合同后的投保单以及其他附约构成。 3、年龄或性别误告条款 4、转让条款 个人年金合同一般规定，如果合同是特定类型的税收退休计划的一部分，则该合同不能出售、转让、转移、或为了贷款或其他目的向其他人抵押。 5、年金给付选择权条款 6、不可抗辩条款,Page 11,（二）附加条款 1、延期年金合同 除基本条款外，还包括：受益人条款、提现条款和退保条款 2、固定保费年金合同 宽限期条款、复效条款,Page 12,第十二章小结： 1、年金保险合同的特征； 2、了解年金保险的分类，重点了解可变年金的运作原理； 3、了解年金保险合同的一般条款和附加条款的内容。,Page 13,一、健康保险的概念和特点 （一）健康保险与其他相关概念的比较 1、健康保险的定义 补偿被保险人在保险有效期间因疾病、分娩或意外伤害而接受治疗时所发生的医疗费用，或补偿被保险人因疾病、意外伤害导致伤残或因分娩而无法工作时的收入损失的一类保险。 国内外保险理论界对健康保险的范畴和定义尚未形成统一认识。,第十三章 健康保险,Page 14,2、健康保险与其他相关概念的对比 （1）健康保险与疾病保险 疾病保险不保障意外伤害和分娩产生的医疗费用和收入损失。 （2）健康保险与医疗保险 医疗保险仅补偿疾病和意外受伤产生的医疗费用支出。,Page 15,健康保险,医疗险： 受伤的 医疗费,疾病险： 疾病的 疾病的 医疗费 误工费,Page 16,（3）健康保险与意外伤害保险 意外伤害保险中，直接按照约定数额给付伤残或死亡保险金；而健康保险则一般适用财产保险中的“补偿原则”，只对实际发生的医疗费用支出和收入损失提供“补偿”。 （4）健康保险与生育保险 生育保险补偿被保险人因怀孕、分娩及其并发症导致的医疗费用支出，并为其提供相应收入损失补贴。 两者有交叉，但不能说生育保险是健康保险的一部分，因为生育保险中的某些险种，如对产妇或婴儿的意外死亡或伤残（畸形）提供保障的险种实际上是意外伤害保险的范畴。,（二）健康保险的产生与发展（略） 1、国外健康保险产生和发展的历史 起源于公元前400年至公元前44年的古罗马时代，现代意义上的健康保险在19世纪初各类人类寿险公司产生后才出现。 早期主要是个人健康险，20世纪初开始有团体险。 2、国外健康保险的现状和发展趋势 美国是商业健康保险高度发达的国家。 新趋势为：个人失能收入保险和长期护理保险等健康险险种越来越受欢迎；补充医疗保险的保障形式多样化，保障范围不断拓宽；团体健康保险可承保范围显著放宽；团体自保方案和第三方管理计划为团体健康保险中的新方向。,Page 17,3、中国健康保险事业的发展 （1）社会医疗保险制度改革 我国原来是公费、劳保医疗制度；从1989年开始进行医疗保险制度的试点改革；1998年，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定为各地建立具体实施方案规定了基本原则和运作框架。 （2）商业医疗保险的发展 中保上海分公司1983年开办了上海市合作社职工医疗保险，之后太保、中国平安等也开始经营健康险业务；1996年，中国平安率先成立了医疗保险部（后改为健康保险部）。,Page 18,（三）健康保险的特征 1、保险期限 健康保险多以一年期的短期合同为主。 2、保险精算上的特征 人寿保险的定价采用寿险精算技术，制定保费主要考虑死亡率、费用率和利息率；健康险的定价则采用非寿险精算技术，主要考虑疾病发生率、伤残发生率和疾病持续时间 3、给付方式上的特征 健康险主要是补偿性的给付，有学者将其划入非寿险的范畴。,Page 19,4、经营风险上的特征 逆向选择和道德风险较寿险严重；需要医学专家的帮助；对风险的控制要求与医疗机构进行很好的合作。 5、合同条款上的特征 健康保险合同的一般条款与寿险合同基本相同，但健康保险合同比人寿保险合同要复杂得多。有些条款是一致的，如宽限期条款、复效条款、不可抗辩条款等；有些则不完全相同，如续保条款，还有一些是健康保险中特有的，如体格检查和尸体解剖条款、法律行为条款、既往症除外条款、等待期条款、免赔额条款和共保条款等。,Page 20,案例 11.2,被保险人谢某是一名小学生，2000年9月1日投保“学生、幼儿团体平安保险”，保险金额1000元，附加意外伤害医疗险1000元，附加学生幼儿住院医疗保险6万元，保险期限均为一年。 2001年6月，谢某在垃圾箱边玩火，不慎引燃衣服造成严重烧伤，住院后向保险公司报案。保险公司认为属于保险责任，按照条款约定赔偿19486元。同年10月8日谢某痊愈出院。 2002年3月，谢某父亲又向保险公司索赔，理由为谢某需要进行烧伤引起的疤痕切除及整形手术，费用大概4-5万。保险公司拒付，理由为“依据保险合同，只能为发生在保险期间内的医疗费用而理赔；而此后的疤痕消除及整形手术，是在保险期限之外发生的”。 谢某将保险公司告上法院。 请问：该如何处理该案？,Page 21,分析及结论： 此案争议焦点可能在于两点： 1、谢某保险有效期为一年（2000.9.1-2001.9.1）。2002年3月，需要进行后续治疗整形。是否已经超过了保险期限？ 2、整形手术的费用是否属于保险责任范围之内？,Page 22,第一：适用近因原则可知，在保险期间内发生的保险事故，保险公司都应当承担保险责任；即使保险损失发生的时间超过了保险期限，只要导致损失产生的事故时发生于保险期间内，并且属于保险责任范围，都应该承担责任。 第二，关键问题在于，无论谢某的整形费用是否发生在保险期限内，保险公司都无需支付。根据医疗保险的补偿性原则，保险人给付保险金，只负责医疗费，最高费用不得超过保险金额。将整形的费用也归入保险给付的范围，显然是违背保险合同精神的。根据谢某投保的保险险种条款规定，保险公司承保的是直接损失，而不是间接损失。谢某在病愈出院之后又要求整形，这笔费用不属于医疗费用之内。,Page 23,案例 11.3 保险期限,某一医疗保险单中规定，被保险人因遭受意外伤害，或自本附加合同生效之日起60日后因患病需住院治疗的，本公司对被保险人自住院之日起180天内所支出的住院期间的医疗费按规定给付医疗保险金。 假设某乙投保了该保险，合同有效期为2004年5月1日到2005年4月30日。如果他在2004年6月1日因车祸住院，其后的医疗费用能否得到赔付？如果他在2004年6月1日因冠心病住院，2005年3月才出院，期间的医疗费用能否得到赔付？如果某乙在2005年4月1日因病住院，2005年12月才治愈出院，期间的医疗费用又该如何处理？,Page 24,分析： 在医疗保险中，往往设有疾病观察期和总住院天数限额，前者规定在观察内患病保险公司不负责赔偿，后者则是规定了保险人负责赔偿的最高天数的医疗费用。 在本案中，某乙在2004年5月1日因车祸住院，住院原因是意外伤害，不受观察期的限制，可以得到赔付。如果某乙在2004年5月1日因冠心病住院，住院原因是疾病，又没有超出观察期，则不可以得到赔付。假如乙某2005年4月1日因病住院，2005年12月才治愈出院，因为最高赔付天数为180天，所以保险人只负责2005年4月1日以后180天内的医疗费用。,Page 25,二、健康保险的主要种类 （一）健康保险的分类 1、按保障范围 健康保险可分为医疗费用保险和伤残收入损失保险。 2、按承保范围 可分为个人健康保险和团体健康保险两种。 3、按实施形式 自愿投保和强制性健康保险 4、按照给付方式分类 定额给付型、津贴给付型和费用补偿型,Page 26,（二）常见健康保险简介 1、医疗费用保险 提供医疗费用保障的保险，一般称为医疗保险，可补偿门诊费、药费、住院费用、护理费、医院杂费、手术费和各种检查治疗费用等。 （1）普通医疗保险 门诊医疗费用保障、住院医疗费用保障和手术医疗费用保障，一般有严格的上限，免赔额的规定也很常见。 （2）综合医疗保险 国外常见，一般包括住院床位费、检查检验费、手术费、诊疗费等，还包括某些健康治疗的费用，设置一个总的赔付限额。,Page 27,（3）补充医疗保险 住院津贴保险、补充性高额医疗费用保险、特殊疾病医疗保险 （4）特种医疗费用保险 a、牙病保险，在一般的基本医疗保险和综合医疗保险中都是作为除外责任； b、处方药保险； c、眼科检查和视力矫正保险； d、意外伤害医疗保险。,Page 28,2、失能收入保险 当被保险人因伤病而全部或部分丧失工作能力时，由保险人定期给付保险金来补偿被保险人收入损失的一种健康保险产品，分为短期失能保险和长期失能保险两种。 失能收入保险按月或者按周支付，通常存在最高限额，为被保险人正常工作时税前收入的50%-70%。还存在免责期。这两种规定的目的都是为了避免道德风险：被保险人不愿返回工作岗位或者故意拖延丧失工作能力的时间。,Page 29,3、长期护理保险 又称老年护理保险，是对被保险人因失能而生活无法自理，需要入住康复中心或需要在家中接受他人护理时的种种费用提供补偿的一种健康保险。 长期护理保险是相对较新的一种健康保险产品，在欧美等保险业比较发达的国家或地区，随着人口老龄化趋势的增强和商业保险的发展，各类长期护理保险有着非常迅速的发展。随着中国老龄化的来临，长期护理保险的市场无疑是大有潜力的。,Page 30,三、健康保险的经营风险管理（略） （一）健康保险的经营风险及其影响因素分析 1、健康保险的经营风险 简称健康保险风险控制，指利用风险管理的理论与工具，识别、分析各种风险因素对伤病发生率以及伤病发生后经济损失的影响，据此对保险金给付额进行控制的过程。对医疗费用的影响因素进行分析是基础和前提。,Page 31,2、医疗费用的影响因素 （1）影响医疗服务利用的因素 年龄、性别是影响医疗服务利用的最重要的因素。还包括许多其他因素。 （2）影响医疗服务费用的因素 为有效控制医疗费用，须在医院和医生的行为控制上下功夫。 （3）其他影响医疗费用的因素 a、医疗技术进步； b、客户对健康保险需求的变化； c、人口老龄化和疾病构成的变化； 人类社会正步入老龄化，恶性肿瘤、艾滋病等等。,Page 32,（二）健康保险经营风险管理的控制与管理 1、传统的健康保险风险控制方法 （1）产品开发的控制方法 免赔额、等待期、比例共付、保额限制（分项限额和最高限额）、除外责任。 （2）理赔时的风险控制 赔案审查、住院费用的账目审核、病人和医生黑名单、理赔经验分析、定点医院的建立。,Page 33,2、健康保险风险控制方法的新进展 （1）对医疗服务过程的控制 a、医疗服务利用审查 b、第二外科医生手术意见 c、医疗服