医源性拇内翻2015111杜虎羽课件

医源性拇内翻的治疗体会,山西省太原市中心医院骨科足踝组 杜虎羽 任龙韬 刘君,定 义,2,拇内翻 近节趾骨在第一跖骨头水平向的内侧偏斜 多为拇外翻术后并发症 如Chevron截骨术、Keller成形术及McBride拇囊切除术后 也称之为医源性拇内翻,病 因,McBride 拇囊切除术是医源性拇内翻最常见的原因，发生率约为2%-17%，其中包括 内侧关节囊过度重叠 内侧跖骨突起过度切除 外侧籽骨切除 外侧软组织过度松解 第1、2跖骨间夹角过度矫正 内侧籽骨半脱位 术后敷料使跖趾关节保持在过度内翻的位置,3,分 类,Hawkins将拇内翻分型 静力性，具有弹性，属于单平面畸形，活动踇趾可被动矫正，通常无症状 动力性，常为多维畸形，一般较固定，有症状，多需手术矫正,4,临床表现,Evan Watts曾描述拇内翻通常存在三种可能的组成 相对第一个跖趾关节外翻的内侧偏斜 趾骨的后旋 爪状趾畸形,5,典型表现 拇趾内翻畸形，多伴有仰趾 穿鞋困难，行走时偶有跖趾关节疼痛不适,临床表现,6,物理检查,站立位 单平面畸形只在横截面上向内侧移动 双平面畸形则会向内偏斜和出现背伸 是否存在第一跖趾关节及趾间关节固定的屈曲畸形 检查关节的活动范围时，是否存在疼痛非常重要，疼痛表明存在关节的炎症，是使用软组织重建的禁忌,7,影像学检查,拍摄负重及非负重正侧位片 拇外翻角一般小于0 通常是-5-15 观察是否存在过度的内侧隆凸切除 是否存在外侧籽骨切除 第1、2跖骨间角是否减小 观察MTP或IP是否存在关节的退变 必要时MRI及CT检查 潜在跖骨头坏死可能,8,治 疗,保守治疗 轻微的长期无症状的畸形 患者的偏好 支具固定或穿特制鞋 缺点 依从性差导致治疗效果欠佳，畸形加重,9,外科治 疗,软组织 拇展肌松懈 肌腱移位 腱固定 骨性 跖骨截骨术 关节切除成形术 关节融合术,10,外科治 疗,单纯的内侧软组织松懈 内侧关节囊的过度重叠 畸形程度较轻，且没有症状 因为单纯内侧关节囊和拇展肌腱切断常常不能重新建立跖趾关节周围的力量平衡 肌腱移位或腱固定的前期准备,11,外科治 疗,内侧软组织松解及肌腱移位术 年龄较轻 不存在关节炎 跖趾关节活动度较好 最常采用的是拇长伸肌腱的转位治疗不存在关节炎的拇内翻畸形,12,外科治 疗,关节融合术或关节成形术 年长、无需经常行走 伴有疼痛性关节炎 固定性畸形的患者 多数学者认为融合效果优于关节成形,13,外科治疗, 如果趾间关节存在大于35-40的固定屈曲畸形，趾间关节融合术也是必要的，如果畸形可以活动，可以被动伸直到大约25，则不必行关节融合术 如果第一跖趾关节的活动范围比对侧减少40%-50%，则使用软组织重建术比跖趾关节融合术更为合适,14,15,外科治 疗,第一跖趾关节融合术 绝对适应症 有严重畸形、僵硬的跖趾第一关节，拇趾功能丧失 关节炎症引起的严重疼痛 相对适应症 过度的内侧隆凸切除超出胫侧籽骨沟,患者 女性 57岁 5年前因右拇外翻在某医院行右足拇外翻矫形术 （ Mcbride术） 术后3年逐渐出现右足踇趾内翻畸形，行走不适 （尤以穿鞋困难、精神倍感痛苦）,典型病例分析,16,17,查 体,双平面的畸形，跖趾关节及趾间关节活动时无明显疼痛,术前X-ray片,腓侧籽骨已切除 第1、2跖骨间角变小 趾间关节及跖趾关节无 明显退变,18,术前X-ray片,第一趾仰趾畸形,19,治疗方案,术前拇外翻角为-25 第1.2跖趾间角为7 保守治疗无效,20,手术方式, 第一跖骨远端截骨（反chevron截骨）+拇长伸肌腱转位+内外侧软组织平衡重建手术,21,治 疗,手术分三个步骤 1、取部分拇长伸肌腱（通常是外侧的2/3)，转道至跖骨间横韧带下 2、通过内侧入路对紧缩的关节囊进行松解 3、通过骨隧道插入近节趾骨基底部，矫正内翻畸形，并修复外侧关节囊,22,手术过程示意图,23,手术过程示意图,24,手术过程示意图,25,术后X线,26,术后6个月,27,术后6个月 负重位,28,术后拇外翻角为12 第1.2跖趾间角为8.5 跖趾关节背伸及屈曲活动度基本正常 趾间关节背伸稍弱，行走时无任何