对椎基底动脉供血不足的临床认识武成斌讲稿课件

对椎基底动脉供血不足的 临床认识,西安交大一院神内 武成斌,概 述,椎基底动脉供血不足(vertebralbasilar insufficiency , VBI)是始于1946年Kubik与Adams对基底动脉闭塞临床与病理研究报告中的称谓。 其时系泛指椎基底动脉缺血性脑血管病。 既可见于后循环脑梗死，也可为梗死的先兆，短暂而反复出现。,后来学者又将后循环区域内脑功能短时内能完全恢复者也人为限时，24h恢复者称为短暂性脑缺血发作(cerebral ischemic attack , TIA )，24h至3周内恢复者称为(reversible ischemic neurologic deficit , RIND)，又增加VB-TIA、VB-RIND的临床诊断术语， 脑血栓、脑栓塞等梗死性疾病从VBI分离，则原称VBI的实质性概念则趋模糊、笼统。,世界卫生组织国际疾病分类(神经系统疾病ICD-10-1990和脑血管疾病 ICD-9(R)-1997)中有VB-TIA而无VBI。 我国1995年全国第四届脑血管学术会议通过的脑血管疾病中，取消了上次(1986年)会议通过的“脑供血不足”而增加了VBI。,将VBI作为一单独疾病诊断列项，但对其定义认识的不一致、诊断标准不统一，有认为VBI即为VB-TIA，或涵盖VB-TIA，或症状能很快减轻、消逝或残留轻微的神经系统体征，或可能包括脑梗死，使得现从VBI为题的病例报道，其内涵也不尽相同，,椎基底动脉供血的解剖特点,椎动脉(VA)为左右锁骨下动脉的第一个分支，即其与供应上肢的血液同源。,每侧VA均穿行 于第6第1颈椎横 突孔所构成的骨性 隧道中。,双侧椎动脉在通过脑桥腹侧下上、缘处，先汇合成一支干径较椎动脉为粗的基底动脉，后又分左、右终支即大脑后动脉。,与前循环主要供应视器和脑前部3/5血液不同，VBI供血范围覆盖内耳和脑后部2/5。,侧枝循环丰富。与颈内动脉在颈项部无分支不同，颅外椎动脉在颈部上升的过程中，发出数支肌支和其他分支，以及颅内 Willis环，均提示具有形成侧支循环的潜力。这似乎也提示后循环发生缺血较多，而发生梗死相对较少的可能原因。,变异多。椎基底动脉系各动脉，在起始、走行、供血范围等诸方面均有甚多变异。如与双侧颈内动脉直径通常相等不同，双侧椎动脉管径不等则为常见，国人以左侧较粗为多，提示多数多左侧受累对供血的影响更大。,眩晕是椎基底动脉供血不足 最常见的主诉,VBI所致眩晕相当多见，有称老年前期、老年期至少有50%患者的眩晕为VBI所致。 由于前庭(半规管)及其核均由椎基底动脉及其分支供血，故其表现既可呈阵发性视物旋转的周围性眩晕，也可为视物晃动、路走不稳的中枢性眩晕，可持续或发作性；两者可先后或重叠出现。,单纯依靠眩晕临床难以定位 眩晕伴有构音不全和面部麻木或感觉异常者，考虑为脑干下部受损； 眩晕伴有复视和视野缺损，考虑为脑干上部受损。,对老年患者单纯、短暂的眩晕有时也难以定性，既难以肯定为VBI，也难以排除VBI。 多数患者因头位或/和体位突然变动而诱发，也提示颈椎活动及血压波动对VBI的影响之大。,VBI 是多机制的临床综合征,为预防持久性缺血所致不可逆性椎基底动脉脑梗死，应重视对VB-TIA和 VBI的研究。因为后两者均具有临床发作历时短暂、症状与体征可恢复，提示局灶病灶缺血可逆。,脑血流动力学说 脑血管痉挛学说 微栓子学说等 不同的学说各自有实验及临床证据，对以动脉粥样硬化为背景疾患的人群研究，微栓子学说得到推崇，随之有针对性的抗血小板聚集等疗法也被广为重视和应用。 最近，对VBA供血区发生梗死的研究认为心源性栓塞或动脉-动脉性栓塞占40%，也提示防栓治栓无疑是正确的。,但是，微栓子绝非发作机制的全部。高氏以通行的诊断标准对34例VB-TIA患者，王氏以游氏诊断标准对80例VBI患者，均在缺血发作的缓解期应用SPECT测量VBA供血区域脑血流均有下降，分别为52.9%(18/34)和73.8%(59/80)。说明VBI、VB-TIA发作缓解期至少有半数以上的患者存在亚临床供血不足。缺血，VB-TIA与 VBI之间并无质的差异。当然有理由推测此间rCBF 尚维持在血流功能阈之上，故无临床症状；当某种原因再致血流降低功能阈以下，可再致发作。VBI发作期较缓解期rCBF更为减少，也被SPECT检测所证实。,也提示 VB-TIA与 VBI并无质的差异，后循环更多的由血流动力性紊乱或血管痉挛所致。,诊断标准,诊断标准1,1、眩晕为旋转感或视物晃动或不稳感； 2、眩晕同时至少有一种椎基底动脉缺血 发作的其他症状； 3、有轻微或不恒定的脑干损害体征； 4、实验室检查有两项以上阳性检查( 包括CT、 眼震电图、BAEP、瞬目反射、地形图)； 5、有明确病因并已排除眩晕的其他病因。,诊断标准2,1、眩晕为旋转感或视物晃动或不稳感， 多因头位和/或体位改变而诱发； 2、眩晕同时至少有一种椎基底动脉缺血发作的其他症状，如眼症状( 黑朦、闪光、视物变形、复视 )、内耳疼痛、肢体麻木或无力、猝倒、晕厥等；,3、有轻微或不恒定的脑干损害体征，如角膜反射和/或咽反射减退或消失，调节和/或辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后眼球震颤以及阳性的病理反射等； 4、病因明确，如颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低血压等； 5、所有病例均在CT 和/或MRI检查除外脑梗死、脑出血及肿瘤所致的眩晕。,诊断标准3,中老年发病； 眩晕或头晕发作可为转体或头颈转动时发生，病程期间可伴耳鸣、耳聋、恶心； 有相应脑干供血不足的其他表现如四肢麻木无力等； 颈椎病史或脑动脉硬化症； 辅助检查眼震电图、椎动脉B超、经颅多普勒有相应的改变。尤其以椎动脉B超及眼震电图对椎基底动脉供血不足很有帮助。,诊断标准4,分型： 1、间断发作型 2、慢性持续型,40岁以上发病，反复发作性眩晕或头晕，多与头位和/或体位改变有关； 伴有一种或多种椎基底动脉缺血发作的症状，如意识障碍、头痛、视听力障碍或走路不稳等； 可有一种以上脑干受累体征( 眼球震颤、听力障碍、面部或四肢感觉异常、Romberg征等)； 有VBI发病因素如颈椎病、高血脂、动脉硬化或高血压等； 排除其他疾病包括耳源性眩晕及其他神经系统疾病。,辅助检查,理想的辅助检查 能确认椎基底动脉供血区内存在缺血灶， 并能排除出血或梗死灶； 能提示导致此区缺血的可能原因； 能对颈内动脉系供血区有所评估。 辅助检查有赖于项目的互补，单一项目完成上述要求的金标准尚不存在。,从TIA概念的演变 对规范VBI的提示,提出 ( Willis , 1679 ) 规范 ( Millikan , 1958 ) 深化 ( Waxman 、Toole , 1983 ) 更新 (