小儿结核病2010年课件

小儿结 核 病 Tuberculosis in children,皖南医学院附属池州市人民医院 儿科教研组 汪浩文,,古人类骨骼显示最早的肺结核患者在9千年前,以色列被海水淹浸的人体骨骼,科学家在土耳其发现一块独特直立人头骨，分析显示这是最早的结核患者,古老的疾病,新的疾病,结核杆菌,卡介苗,化疗方法,全世界 每年死于结核病人数为2百万 每年新发现结核病人数为8百万 按照这样的趋势，2001年到2020年的二十年间，将会新发现结核感染病人10亿，其中将近2亿发病。,（WHO资料）,Introduction,全球结核感染人数20亿，约占三分之一 结核感染高发区: 南亚、中国、印度、 非洲、拉丁美洲 （16th Nelson Textbook of Pediatrics）,Introduction,结核病的现状,全球结核感染20亿（我国5亿） 病人2000万 （我国600万）。 每年死于结核300万（我国25万） 儿童30万。 我国014岁儿童结核感染率 6%9 艾滋病与结核双重感染感染达40%-50%。,第四次全国结核病流行病学抽样调查 结核菌感染情况 据调查全国三分之一的人口已感染了结核菌；受感染人数超过4亿。据研究，受结核感染人群中有10的人发生结核病。 目前结核病的死亡率为 9.810万，较 1990年下降53.3%,我国是世界上22个结核病高负担国家之一； 结核病患者数量居世界第二位； 80%的病人在农村； 75%的病人为中青年； 每年因结核病死亡13万人。,我国结核病疫情特点,我国结核病疫情呈“六多”： 一是感染人数多 二是患病人数多 三是新发患者多 四是死亡人数多 五是农村患者多 六是耐药患者多,March 24 World TB Day 世界结核病日,Introduction,World TB Day, March 24, 2004,07年3月24日，第12个“世界防治结核病日” 主题: “结核流行广泛，控制从我做起”,08年3月24日，第13个“世界防治结核病日” 主题： “控制结核，人人有责”,09年3月24日，第14个“世界防治结核病日” 主题： “关注农民工，共享健康 ”,2010年3月24日是第15个世界防治结核病日。 今年的主题是“为控制结核病而不懈努力，通过创新加速结核病控制行动”。 我国确定的宣传口号是“遏制结核，健康和谐”。,WHO及我国政府的态度,1993年5月WHO宣布“全球结核病处于紧急状态” 原因： HIV的流行 耐药结核菌株的产生 对结核病人的管理不善，防治不力 1998年WHO再次强调“遏制结核病行动已刻不容缓” 我国政府1991年确定肺结核为乙类传染病，发布了“结核病防治管理办法”,结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型,Definition,Mycobacterium tuberculosis / 结核杆菌,Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882) 抗酸染色为红色-抗酸杆菌 人型结核杆菌( M. tuberculosis ) 牛型结核杆菌（ M. bovis ） 是对人类致病的最主要的两型结核杆菌,1传染源： 开放性肺结核(openpulmonary tuberculosis)患者 2传播途径： 呼吸道为主要传染途径， 少数经消化道传染者， 经皮肤或胎盘传染者少见。 3易感人群 生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。新生儿对结核菌非常易感。,Transmission,儿童发病与否主要取决于： （1）结核菌的毒力及数量。 （2）机体抵抗力的强弱。 （3）遗传因素 单卵双胎儿双卵双胎儿； 亚洲人种发病率最高，白人最低； 身材瘦长者 HLABW35抗原者,结核菌的呼吸道传播,病人一次咳嗽可释放3500个飞沫，打喷嚏瞬间可喷出12万个飞沫，排菌量约450015000个。,an open active TB patient,Transmission,结核杆菌 进入体内（胞内寄生） 致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周） 释放cytokines/lymphokines 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌,Pathogenesis,发病机理,初次接触TB菌 再次接触TB菌,T细胞,具免疫活性 T细胞,母细胞,转化,释放,趋化因子 移动抑制因子 激活因子,使巨噬细胞聚集在局部反应区,肺内病灶发生渗出性周围炎,抵抗TB菌 产生水解酶和杀菌素,高浓度的结素样产物,巨噬细胞死亡,TB结节,Immunity Response,Allergy,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现,Pathogenesis,小儿结核病的特点,（一）重症感染（浓厚感染） 母亲有开放型肺TB 患儿短时间吸入大量TB菌 初次接触TB菌，体内致敏T淋巴细胞少,小儿结核病的特点（续）,（二）组织器官对结核菌具有高度敏感性 肺内：病灶周围炎。 肺外： PPD呈强阳性 皮肤粘膜受累疱疹性结膜炎、 结节性红斑; 一过性关节炎、浆膜炎;,小儿结核病的特点（续）,（三）淋巴系统广泛波及 同侧及对侧淋巴结均可受累 可波及全身淋巴系统 小儿肺内原发病灶90%者只有一个，而相应的肺门淋巴结病变较广泛。,小儿结核病的特点（续）,（四）有全身播散倾向 小儿结核感染56周后易发生播散： 淋巴源性 血源性 淋巴血源性（81.48%） 粟粒性结核病Miliary tuberculousis（急性粟粒型肺结核是其中的一部分） 结核性脑膜炎Tuberculous meningitis,小儿结核病的特点（续）,（五）病灶部位特殊 小儿原发型肺结核可发生于肺内任何部位，尤好发于胸膜下通气较好的部位。 上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见,小儿结核病的特点（续）,（六）病灶恶化以干酪化多见。 愈合方式以钙化告终,1998年会议修改后分型 型-原发型肺结核 型-血行播散型肺结核 型-继发型肺结核 型-结核性胸膜炎 型-其它肺外结核（骨、肾、脑、肠）,2001年卫生部批准的新结核病分类,1 、原发性肺结核 原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 2 、血行播散性肺结核 包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。 3、 继发性肺结核 继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。 4、 结核性胸膜炎 临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。 包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 5、 其他肺外结核 其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。,Diagnosis Case History,Toxic symptoms of tuberculous infection / 结核中毒症状 History of contact with pulmonary patients / 结核接触史 History of BCG vaccination / 卡介苗接种史 History of other infection illness / 既往病史 :病前免疫力下降的诱因 如感染、免疫抑制剂的应用；过去结核过敏症:如结节性红斑、疱疹性结膜炎等。,1 病史,结核中毒症状 mild fever / 低热 night sweat / 盗汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲减退 weight loss / 消瘦,Diagnosis Case History,结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触；,Diagnosis Case History,卡介苗接种史,Diagnosis Case History,卡介苗接种史 检查有无卡痕,既往病史,Diagnosis,TB/结核 measles / 麻疹 chickenpox / 水痘 其他,Case History,2 病原学诊断 结核菌检查 （查痰液、胃液等）,Diagnosis,Assisted Examination,病理诊断 淋巴结穿刺 组织活检 纤维支气管镜,Diagnosis Assist Examination,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,免疫学检查 结核菌素试验(PPD or OT test) ELISA检测 PPD-IgM、IgG,结核菌素接种后，多长时间观察结果？ 接触结核后，多长时间结素试验出现反应？,Diagnosis Assist Examination,结核菌素试验方法,皮内注入1:2000结核菌素0.1ml即5个单位的结核菌素（0.05mg的OT或0.001mg的PPD），形成610mm皮丘，4872小时观察结果 ： 红肿5mm为阴性， 59mm为（）， 1019mm为（）， 20mm为（）即强阳性， 除硬结外有水疱和局部坏死为（），即强阳性。 注意：对疑有活动性结核病者宜从1个单位即1：10000开始，以防止局部的过度反应及可能的内部病灶反应。,部位-注射方法-结果判断,PPD试验强阳性,结核菌素试验意义 阳性反应,接种卡价苗48周之后； 儿童受过结核感染，感染后4-8周即可呈阳性反应； 3岁以下，尤其1岁以下或未接种卡价苗者阳性反应多表示体内有新的结核病灶； 强阳性反应表示体内有活动性结核病； 两年内由阴性转阳性，或由10mm，而且 增幅达到6mm时表示新近有结核感染,结核菌素试验意义阴性反应,未染过结核； 初染后48周之内； 假阴性：因体质差、免疫力低下、重症结核、急性传染病、大手术、免疫抑制剂期内、注射其它疫苗1个月内、肿瘤、营养不良等； 接种卡价苗失败 ，如结核菌素失效或技术误差（注入皮下）等。,接种反应与自然感染者主要区别,实验室检查,病原学检查 从患儿体液采集的标本涂片查找抗酸杆菌，但是阳性率低，仅有2030，常规培养也不易获得阳性结果； 近年采用BACTEC系统进行分支杆菌药敏试验及菌型鉴定，具有快捷、敏感的优点； L型结核杆菌因为缺乏完整而坚韧的细胞壁，常规培养及染色不易发现结核杆菌，通过改良的抗酸染色、免疫组织化学染色技术及高渗培养可获得阳性结果。,免疫学及分子生物学诊断 酶联免疫吸附试验ELISA ：用于检测患儿血清、浆膜腔液体、脑脊液等抗结核抗体，是结核病辅助诊断指标之一； 酶联免疫电泳技术、放射免疫试验是结核病血清辅助诊断方法之一； DNA探针、聚合酶链式反应PCR、DNA探针杂交试验等基因检测手段的应用为快捷、特异地诊断结核病展示了广阔前景。,血沉、C反应蛋白、白细胞介素受体浓度 被看作活动性结核病的判断依据之一。,X线检查,可检查出肺结核的范围、性质、类型、病灶活动或进展情况，并且发现肺外结核的钙化灶，必要时可作断层摄影和CT检查。 CT在显示纵隔肺门淋巴结、肺内空洞、支气管扩张等方面比X线更敏感。,纤维支气管镜 、经皮肺活检等有助于疑难结核病的确诊。 周围淋巴结穿刺液涂片及肺外结核病灶活检或穿刺液涂片，均可作为病原学依据方法。,结核病总论 治疗,1 一般治疗 加强营养、选用富含蛋白质和维生素的食物； 注意休息； 避免交叉感染。 新鲜空气、营养、适当休息为结核病人生活三要素。,一般治疗,结核病的治疗,休息,饮食,户外,活动,坚持,全程,注意,复查,结核病总论一 2抗结核药物治疗,杀菌药 全杀菌药：繁殖期和干酪灶内代谢慢的细菌均有杀灭作用，而且酸性和碱性环境中均能发挥作用。如INH、RFP 半杀菌药 S.M在碱性环境中杀灭繁殖活跃的细胞外的结核杆菌； PZA能杀灭酸性环境中细胞内结核菌和干酪灶内代谢 缓慢的结核菌。 抑菌药 乙胺丁醇、乙硫异烟胺、氨硫脲,结核病总论一 2抗结核药物治疗,针对耐药菌株的几种新型抗结核药 老药复合剂型Rifamate（INH150mg+RFP300mg）；Rifater (INH.RFP.PZA)； 老药衍生物利福喷丁1020mg/kg/次，每周1次，疗程69个月； 新的化学药物：力排肺疾20mg/kg/d，疗程612个月。（4-吡啶甲酰肼-4-氨基水杨酸盐）,结核病总论一 治疗,3 抗结核药物治疗原则及方案 化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程、分段、督导（当面完成）,结核病总论一 治疗,化疗方案 标准疗法：适用于无明显自觉症状的原发性肺结核患者，INHRFP/或EMB 912个月。,结核病总论一 治疗化疗方案,两阶段疗法：一般用于重症结核：粟粒性结核、结核性脑膜炎、活动性原发性肺结核。 强化阶段联用34种杀菌药，长疗程者34个月、短疗程者2个月；（防止耐药菌株的产生） 巩固阶段联用2种药物，长程1218个月、短程4个月。（杀灭持续存在的细菌，巩固疗效，防止复发。）,结核病总论一 治疗化疗方案,短程疗法：是WHO治愈结核病人策略经验，其机制是快速杀灭于不同繁殖速度的细胞内外结核菌群，使痰液早期转阴而且持久，远期复发少。可选方案有以下几种：A 2HRZ/4HR B 2SHRZ/4HR；C 2EHRZ/4HR； D 2HRZ4H3R3(即2个月INH、RFP、PZA后4个月每周3次的INH和RFP），若无PZA则将疗程延长至9个月。,DOTS(直接督导短程化疗 ) Directly Observed Treatment Short-course,含义,好处,含义,病人的每一次用药都在医务人员的直接面视下进行，如病人一旦遗忘用药，医务人员应采取及时补救