基础医学宽qrs波心动过速的鉴别诊断课件

,宽QRS波心动过速的 鉴别诊断,VT (80%),SVT (20%),Stewart RB. Ann Intern Med 1986,Wide QRS Complex Tachycardia QRS宽度120ms 心室率100bpm 规则或基本规则,WCT的定义,WCT的分类,1、窦性心动过速 2、室上速 3、房扑 4、房颤 5、室性心动过速,RBBB LBBB 室内阻滞 差传 显性预激,合并,以上各种心律失常之病因、临床表现、处理原则、预后迥然不同，故鉴别诊断至关重要。,室上性心动过速,室性心动过速,鉴别,宽QRS波心动过速的分类,6. 起搏器介导性心动过速（pacemaker mediated tachycardia，PMT） 典型的PMT是指发生在双腔起搏系统中的环形运动心动过速； 广义的PMT还包括起搏器的频率奔放。,无WCT中80为VT概念。 任何WCT在无依椐表明由其它机制所致前，均初步拟诊为室速（医师对WCT进行鉴别时VT的诊断率仅32）,常见的误区,易根据血流动力学做出VT判断 临床上VT时血流动力学常常是稳定的，患者可无明显症状。 心动过速对血流动力学影响的主要因素更多与心率、血压、基础心脏程度、左心室功能相关，而与是否为室速关系不大。 此外SVT时出现晕厥亦非少见。,常见的误区,过分关注室房分离这些指标(特异性强而敏感性差)。 文献报道仅50%的VT有室房分离，而心电图仅可识别其中一半，其余一半需用食管导联方可显示。当心率160bpm，要确定P波存在与否很困难。 心室夺获或室性融合波出现率亦不高。,常见的误区,病史的价值,首先明确有无器质性心脏病 合并MI、扩心病、HF时高度怀疑VT MI+WCT，98可能VT 先MI, 后WCT, 几乎100VT AAD对QRS宽度的影响 心动过速频率愈快, AAD减慢传导作用愈强 病史愈长(3年)，SVT可能性愈大,寻找室房分离的体征 颈静脉“炮A波” S1强弱不等 逐次心搏间的收缩压不等 心电监测下行增加迷走张力动作 心动过速突然终止，室上速？ 显现VT的室房传导 显露房扑/房颤 150 BPM的心率常为心房扑动伴2:l传导，预激并发房颤者心率常超过 200 BPM。,体检的重点,心律的特征： 室房分离 心室夺获 室性融合波 QRS波图形的特征 QRS波宽度 额面电轴分析 胸导联波形分析,心电图的一般性分析,室房分离/心室夺获/室性融合波均高度提示室速 描记12导联心电图，长条记录最易显露P波导联(V1/下壁导联)ECG ST-T形态的不规整提示室房分离 心室夺获和室性融合波发生条件： 室速频率较慢，心室率140 BPM 室速无室房逆传 房室结功能正常,心电图的一般性分析,心电图长条记录有助发现VA分离,室房分离的间接征象：ST-T不规整,室房分离,aVF导联可见清晰的P波，呈室房分离,室速时的心室夺获和融合波,VT (E),融和波(F),夺获(C),室速时的心室夺获和融合波,C,F,C,QRS宽度：愈宽，VT可能性愈大。 RBBB型140ms、LBBB型160ms，85为室速，尤窦律QRS波正常时，但应注意室上速伴左侧旁道前传，心室肥厚等，140ms差传少见。,QRS波宽度的诊断意义,应用这一标准时应注意,少数情况时，室速的QRS波增宽不明显，如特发性室速，束支折返性室速、分支性室速（120140 ms）。 需结合病史排除抗心律失常药物或其他药物对QRS波宽度的影响。 QRS波越宽，需提示为室速，当0.20秒时，几乎可以肯定为室速。 对同一个患者的多次心动过速发作的心电图，都是宽QRS波时，提示室速，如果有宽有窄，几乎可以排除室速。,无人区电轴（no mans land） 当QRS波的额面平均电轴位于-90 -180 区域 （西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴） 心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反,额面电轴,无人区电轴的意义,窦性心律: 95 属于病理性改变 5 属于生理性变异 （又称SSS综合征） WCT: 10的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT的特异性几乎100%,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,胸导联波形分析,胸前导联QRS波同向性 V1和V6的QRS波形态,胸前QRS导联同向性高度提示VT 约占室速心电图的20，而且负向同性与正向同性发生率几乎相同，各占10，其对室速的诊断敏感性较低，但诊断的特异性较高，约为90。 如果是负向同向性，一般可以肯定为室速。 如果是正向同向性，绝大多数为室速，少部分为室上速伴左侧旁路前传，但这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的图形。,心电图的一般性分析,胸前导联QRS波同向性,胸前导联QRS负向同向性:几乎完全VT,胸前导联QRS正向同向性:绝大多数VT,胸前导联QRS正向同向性:少数是SVT,V1和V6的QRS波形态 左室室速图形（V1主波向上）,右室室速图形（V1主波向下）,RBBB型宽QRS心动过速提示VT的特征,LBBB型宽QRS心动过速提示VT的特征,预激合并房颤的特征性表现,心室率极快（220bpm） QRS更宽（140ms） 绝对不整（乱）,房颤伴旁路前传,(一) Wellens流程（1978年）,QRS时限140ms 电轴左偏超过30 室房分离与室性夺获 V1 呈RS或RSr（兔耳型），V6 呈rS或QS型，R/S1。 室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间140ms，V1呈rSR型。 注：(1) 用于左室室速的诊断 (2) 不适用于室上性心动过速伴预激综合征。,(二) Kindwall流程(1988年),V1或V2导联 r波30 ms，这是室性激动在心肌内传导缓慢之故。 V1或V2导联 S波下降支出现切迹。 V1或V2导联 QRS波群起点到S波最低点的间距RS60 ms。 V6 有Q波。 QRS波时限 160 ms 注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。,(三) Griffith流程（1991年）,提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度。 aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT； QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均阴性诊断为SVT 。 如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合则基本肯定为室速。,Griffith所定义的典型BBB诊断标准,(四) Brugada流程（1991年）,4步流程 胸前导联无RS型QRS波 RS间期100ms 房室分离 具有室速QRS波的特征 （与SVT伴差传相鉴别） Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。,3步流程 V4V6导联以负向波为主 V4V6导联有qR波 房室分离 （与预激性心动过速相鉴别）,依Brugada流程诊断VT,依Brugada流程诊断SVT伴差传,依Brugada流程诊断SVT伴差传,SVT合并LBBB,请根据Brugada流程图做出诊断：,VT,请根据Brugada流程图做出诊断：,SVT伴差传,请根据Brugada流程图做出诊断：,VT,(五) Vereckei流程（2007年）,室房分离 aVR导联出现起始R波 QRS波形态无束支或分支阻滞形态 Vi/Vt1,Vi/Vt诊断标准的原理,先快后慢,先慢后快,如何计算Vi/Vt,多导联同步记录心电图 要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。 选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用V3 导联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选用肢体导联 Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负,(五) Vereckei流程（2007年）,局限性： 不能识别束支折返性室速、分支型室速、旁道前传性室速，因为上述心动过速可出现起始向上的向量。 Vi/Vt不适用于: 局部心肌梗死如前室间隔梗死伴室上速时, 梗死心肌传导速度慢使Vi值病理性减小, Vt值增大; QRS波起点和终点难以辨认; 分支型室速伴窄QRS波; 折返环路靠近希浦系。,(六）aVR单导联诊断的4步流程(2008年）,Vereckei, et al. EHJ 2007; 28, 589600,第一步 QRS波起始波为R波,临床评价 482例：146例QRS起始波R波，144例VT, 2例SVT。 检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正确诊断率98.6%。,第一步 QRS波起始波为R波,第二步：QRS波起始r或q波40ms,临床评价 336例：符合QRS波起始r或q波40ms标准74例，65例VT，9例SVT。 检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%，正确诊断率87.8% 。,第二步：QRS波起始r或q波40ms,第三步：QRS波起始部有顿挫,临床评价 262例：37例QRS波起始部有顿挫，32 例VT，5例SVT。 检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正确诊断率86.5% 。,第三步：QRS波起始部有顿挫,第四步：Vi/Vt1,第四步：Vi/Vt1,临床评价 225例：129例 Vi/Vt1，117 例VT，12例SVT；96例Vi/Vt1， 84 例SVT，12例VT。 检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正确诊断率89.3%,第四步：