基层妇产科在产科出血救治中的几个问题ppt课件

基层妇产科 在产科出血救治中的 几个问题,北京大学人民医院产科 王山米 2012.3,孕产妇死亡率指标 /10万 中国 特别联大 联合国 2000年 53.1*（下降44%） 2010年 在00年指标基础上 1/4 1/3 39.8 36.6 2015年 联合国千年发展目标 3/4 22.2,2010年孕产妇死亡率 /10万,城市 农村 全国 16.0 21.7 19.3,2010年全国孕产妇死因构成 %,2009年孕产妇死亡分析资料 /10万,可避免死亡 77.4% 不可避免死亡 22.59% 医疗保健机构知识技能 33.8% 管理 33.5%,产科出血 孕产妇死亡第一位原因,一、病种 孕早期 -异位妊娠 9-13% 孕晚期、产时 - 产前出血 产后 - 产后出血80% 二、死因 出血 -失血性休克 三、问题 早期识别 有效止血 容量的及时补充（液体、成分血）,异位妊娠的危险因素,既往异位妊娠史 输卵管手术史（结扎、复通术） 卵管炎症的病史 仅用孕激素避孕 宫内避孕器避孕 宫内接触乙烯雌酚史 可能会发生于 无危险因素的妇女 !,异位妊娠 病理生理和症状 I,妊娠,着床于输卵管,正常hCG,停经,妊娠症状,异位妊娠 病理生理和症状 II,血运减少,胎盘坏死,hCG 下降,侵蚀输卵管,妊娠症状 消 失,出血和剥脱,疼痛,早期识别重要！80%可在破裂前诊断！,异位妊娠 病理生理和症状 III,腹腔内出血,休克,死亡,腹痛、 放射至肩部， 肛门坠感，,晕厥 体位性低血压,死亡,诊断 病史；生命体征： 血压、脉搏/休克指数 腹部体征：压痛、反跳痛、移动性浊音,最容易诊断！ 又最不容易诊断！,误诊 急性胃肠炎 中毒性痢疾 溶血性贫血 盆腔炎、心绞痛 脑血管意外,异位妊娠的诊断,血清hCG48-72小时不能上升到2倍 血清孕酮水平异常低下 25ng/ml提示宫内妊娠存活 超声（经阴道超声） 宫内妊娠，排除异位妊娠 hCG1800mIU/ml无妊娠囊高度提示 子宫外看到胎心搏动的胚胎。 陷阱：假妊娠囊，黄体破裂 腹腔镜诊断金标准,实验室和超声的相关性,Uterus,子宫外肿物,异位妊娠子宫外肿物,异位妊娠的子宫外表现,超声表现 _ 异位妊娠的危险 没有肿物或游离液体 20% 一些游离液 71% 混合回声包块 85% 中到大量积液 95% 混合回声包块伴积液 100%,Mahony et.al.JUM1985;4:221-228,用18或20针头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。,血球压积15%代表腹腔内活跃出血。,后穹隆穿刺,治疗原则,有效止血（手术止血） 容量补充 静脉通道建立 先晶体后胶体 及时转院 准备：静脉通道，与上级医院联系 及时手术止血 成分血输入（或自体血输入）,前置胎盘,1剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄 多产 吸烟 2 孕晚期的发生率为1/200次妊娠 3 第1620周超声检查 有50可见有低置胎盘状态。 90%的30周后超声检查正常。 对高危人群超声检查应重点关注！ 尤其是在剖宫产前！,胎盘粘连 粘连（ placenta accreta） 植入（ placenta increta ） 穿透（ placenta percreta ）,前置胎盘,前置胎盘发生胎盘粘连的概率： 没有子宫瘢痕 1-5% 1次剖宫产 11-25% 2次剖宫产 35-47% 4次剖宫产 50-67% 英国皇家妇产科学院在预防处理指南中： 子宫瘢痕， 彩超明确胎盘位置，切口处种植？ 如覆盖原子宫切口， 行MRI检查：植入或粘连？,治疗中的问题,1 期待目的：延长孕龄，增加成活能力； 监测：子宫的敏感性，出血量 2 期待的地点： 有血源，有时刻手术的条件。 分娩计划的准备 （分娩方式，术中止血方法等）。 手术时机的安排。,胎盘早剥,高危因素 妊娠高血压疾病、 创伤 子宫的高张力 胎盘剥离的病史 无法解释的MSAFP升高 胎盘功能异常或不足 孕妇有血栓形成倾向/代谢异常,一、出血 外出血、血性羊水、胎盘后血肿 20%是隐性 “子宫胎盘卒中” 二、腹痛（宫缩间歇不放松！） 三、母儿生命体征变化,胎盘早剥的症状及体征 早剥是一个临床诊断！ 不应以等待超声结果而延误手术！,早产？ 子宫破裂？,母心动过速休克指数 子宫体征：高度，压痛，放松 胎儿窘迫,I度：轻度 常在分娩时发现胎盘后血块方确诊 II度：子宫紧张、压痛，胎儿存活 III度：胎儿死亡 IIIa 没有凝血功能障碍（2/3） IIIb 有凝血功能障碍（1/3）,Sher氏分类 -胎盘早剥,评估胎儿和母体的生命体征稳定程度 人工破膜：减张 补充血容量 快速手术（不主张宫内转运，转新生儿）或阴道分娩（监测并发症） 维持尿量在30ml/hr以上， 红细胞压积 HCT30% 做好新生儿复苏准备,治疗-II度胎盘早剥,1/3 发生在III度胎盘早剥中 如果胎儿存活，通常不常见 病因：消耗性、DIC 补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP) 如果严重，可以补充因子VII或冷沉淀物 根据血源情况，决定转院时机 评估孕妇血液动力学状态和凝血状态 最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血,胎盘早剥导致的凝血功能障碍,病 例 1,病历摘要,28岁 妊4产0 预产期5.17 流液1小时，伴腹痛， 5.3 6：20入院 身高 161cm，30/99cm, 诊为部分性前置胎盘 先露S-2 宫颈消失80% 实验室检查： Hb 158g/L HCT 44.8% PLT152x109/L 问题： 本病例有何特点？ 有发生产后出血的危险因素吗？应做何准备？,17：16 侧切3300g， 17：20 胎盘娩出，破口距胎盘5cm, 产后出血300ml 17：40 出血多？持续按摩，查软产道，无裂伤。 宫口内活动性出血，子宫U-3Fb, 卡孕拴1mg含服，请主任！ 100/60mmHg 心率 110次/分 17:50 按摩，多功能监测，开通一条静脉， 林格500ml 缩宫素10u入壶; 60/40mmHg-80/40mmHg 心率 130-140bpm 进食少，能量不足，5%糖500ml，乳林500ml 持续按压子宫，出血少， 90/60mmHg, 估计出血800ml; 诊为产后出血，抢救成功！,21：40 宫缩时强时弱，按压， 少量不凝血流出，欣母沛250g, 90/60mmHg 120-130bpm 估计出血300-400ml 5.4 8：57 晕倒， 血压 ？ 心率130bpm Hb 58g/L HCT16.1% PLT166x109/L 输血400ml 血红蛋白74g/L HCT22.5% 入院：Hb 158g/L HCT 44.8% PLT152x109/L 产后：Hb 58g/L HCT 16.1% PLT166x109/L 问题： 1 产后出血处理中的问题？,产后出血处理中 的 几个问题,前 言,产后出血是不可预测的！ 产前，产时的评估，产后出血的危险因素， 有效的预防 。 产后的出血量和生命体征的监测评估， 及时诊断，积极处理， 减少严重产后出血的发生， 减低孕产妇死亡。,评估-决策-实施 E-D-A,产前评估 四大出血原因：乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血障碍,转院。 临产前备血。 产程中建立静脉通道。 产后积极预防产后出血。,产时评估 产程各阶段发生产后出血的高危因素,措施： 及时转院； 开放静脉通道； 做好会阴保护，必要时行会阴侧切。 积极预防产后出血， 积极正确处理第三产程；,产后评估 胎儿娩出后 发生产后出血的表现 胎盘娩出后 发生产后出血的表现,措施 1 .建立两条静脉通道 （一条应用缩宫素加强宫缩， 一条维持血容量）。 2. 积极处理第三产程： 3. 积极预防产后出血。 4. 做好生命体征的监测。,第三产程的积极处理,第三产程处理,期待 等待胎盘剥离 脐带未钳夹 胎盘自行娩出 在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激,第三产程处理,积极处理 在胎肩娩出后给予催产素 胎盘娩出后给药也可受益 提早钳夹和切断脐带 (45-90秒) 有控地牵引脐带 持续的张力，轻柔地牵拉 胎盘娩出后按摩子宫,Brandt手法,双手压迫和 按摩子宫,钳夹脐带的时间,延迟（4590秒）的可能好处： 减少足月和早产儿贫血的发生 减少早产儿颅内出血和RDS的发生 母胎输血或致敏的可能性不大,识 别 关,1 出血量的准确测量 2 加强产后2-4小时的观察记录,产后出血量 监 测,产后出血量评估(一）,容积法,量杯,弯盘,聚血器,产后出血量评估(二）,2 、称重法： 失血ml = 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),产房常用辅料重量参照表,产后出血量评估（三）,3 、面积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！,4 、 血红蛋白、红细胞压积测定 Hb 下降1g约失血 400ml-500ml HCT：下降 3%约失血 500ml 下降10%约失血1500ml,产后出血量评估（四）,产后出血量评估（五）,5、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0,5 无休克 SI=0,5-1.0 20% （500-750ml) 轻 SI=1.0 20-30% (1000-1500ml) 中 SI=1.5 30-50% (1500-2500ml) 重 SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml),产后出血量评估（六）,6、 中心静脉压（CVP）的监测 CVP的正常值为612cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担。,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少48% 正常人群出血量 小于20%（800ml）可处于休克 实验证实： 产妇出血可以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可！,病 例 2,病例摘要,31岁，于2010年9月23日因“胎儿窘迫” 急诊行子宫下段剖宫产术， 娩出一男婴，出生体重4260g。 胎儿娩出后出现宫缩乏力性产后出血 达2500ml，DIC。 予按摩子宫及缩宫药物效果不佳， 拟给予水囊压迫止血失败。,于术后2小时25分钟,再次开腹止血， 术中出现失血性休克， 血压最低75/50mmHg，心率140bpm， 持续一小时，血氧饱和度100%， 予多巴胺升压， 术毕查血小板下降至最低35109/L。,两次手术累计出血达5120ml， 共输入悬浮红细胞16U， 血浆2200ml，纤维蛋白原7g， 血小板1U，尿量共1050ml。 术后出现“ARDS，急性肾功能不全” 于9月24日 (术后10小时) 转入II级医院ICU病房。,入院后出现血氧饱和度下降， 化验检查示心肌、胰腺、肝脏均受损， 继续给予无创机械通气； 持续肾脏替代治疗； 抗感染，循环支持治疗。,以“多器官功能不全”: 弥漫性肺泡出血， 急性呼吸窘迫综合征， 急性肾损伤、 肝损伤、 胰腺功能损伤， DIC ， 于9月29日 16:00转入三级医院ICU。,入院后诊断： 1. 多器官功能不全 急性呼吸窘迫综合征 弥漫性肺泡出血 急肾损伤 肝损伤 2. 剖宫产术后宫缩乏力性产后出血 3. 溶血性尿毒症 4.贫血（中度）,后因感染切除子宫， 因腹壁血肿第四次开腹清创。 历经46天抢救成功出院,反 思？,反思,1 选择性剖宫产术前对术中可能发生的出血进行分析了吗？ 2 术中分娩巨大胎儿，对术后可能发生产后出血是否估计到？有何防范措施？ 3 在术后已经发生产后出血，止血措施如何？容量补充及时？速度以及比例合适否？ 4 术后发生严重并发症，为何？ 5 预防严重并发症的关键是什么？,加强产后2-4小时 的 观察记录,产后2小时的观察记录表,低血容量休克 的 早期诊断,低血容量休克早期诊断,1、成人血容量 体重的7%（或70ml/kg）70kg 5L 妊娠增加约1500ml 2、传统的诊断标准有一定的局限性: 精神、皮湿冷、 收缩压下降(40)、脉压差(100bpm、 中心静脉压5mmHg; 3、氧代谢与组织灌注指标 对低血容量休克的早期诊断有更重要参考价值； 血乳酸和碱缺失的结合是判断休克组织灌注较好的办法！ 预后判断中具有重要意义！,失血性休克分三期,失血的分级(以体重70kg为例),低血容量休克复苏指南(2007) 中华医学会重症医学分会,早期识别在代偿期！,代偿期： 选择性收缩皮肤、肌肉及内脏血管： 动脉系统收缩：外周血管阻力 血压升高 毛细血管前括约肌收缩 毛细血管内静水压降低 组织间液回流 静脉系统收缩： 回心血量增加 儿茶酚胺类激素： 心肌收缩力加强，心率增快， 心排量增加。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统： 肾小管加强对水、钠的重吸收，减少尿液，保存体液。,警惕：低血容量休克病程中 生命体征正常状态下的组织细胞缺血、缺氧！,人体失血后机体发生 病理生理改变,-自身输液： 组织间液进入血液循环 -自身输血： 肝、肺、皮肤和脾脏储存的血液 进入血液循环,保证心脑灌注,产后出血的处理,-积极寻找原因对症处理 (止血） -争分夺秒紧急液体复苏,失血性休克 的 救治流程,抢救启动,一、叫：上级医师，科内、院内抢救小组； 麻醉科、内科、外科、检验科、超声 二、告：告知家属；监测两量：出血量、尿量; 三、三条道：氧气、尿管、 静脉（至少两条，检测、备血） 四、4T原因分析； 4项生命体征监测：BP、P、T、脉压差； 4项检测： 血（尿）常规、电解质、凝血功能、血气 五、对因治疗,现场分工 指挥： 产科主任，业务院长，决定治疗方案 监测组：实时记录 （护士特护记录；医生间断记录病程） 行动组：护士治疗用药，联络， 临床检验单送取 监护,复苏 (Resuscitation) 评估 (Evaluation) 止血 (Arrest hemorrage) 人员组织 (Consult) 治疗并发症 (Treat complication),产科失血性休克救治流程(REACT),产后出血致失血性休克抢救成功的关键： 多观察、早发现、早行动， 恢复血管内容量是关键！,补充血容量注意的问题,一、快速补充丢失的液体，改善组织灌注！ （有效静脉通道的建立！2-3条，深静脉通道一条！） 先补晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml， 第一小时至少2L。 半小时后评价，如休克症状改善，止血有效 继续1L/6-8h滴注； 如休克症状无改善，则要考虑输血（胶体）。,补充血容量注意的问题,二、积极补充血液成分！ 保证组织脏器血、氧供应 三、补充凝血因子， 以防DIC的发生,动物实验补液种类与效果,不同液体输注1000ml后 在体内分布（ml）,5%葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗！,失血量 晶体 胶体 血液,2000ml 补充失血的70 % 1400ml 3000ml 补充失血的 80 % 2400ml,补充血容量的溶液比例,RBC 血浆 血小板 出血2000-5000ml 6 4 1 （单采） 出血5000ml 10 10 1 （单采）,补充血容量 种类,晶体液 常用的晶体液：生理盐水和乳酸盐平衡液。 约25留在血管内，余75于血管外间隙。 大量晶体液进行复苏 血浆蛋白的稀释，胶体渗透压的下降， 组织水肿。,晶体液 生理盐水: 等渗,含氯高，大量输 高氯性代谢性酸中毒， 一般用1000ml左右； 复方乳酸林格液: 电解质组成接近生理，含有少量乳酸。 乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注 导致乳酸堆积，影响血乳酸水平。 碳酸氢钠林格氏液：纠酸补液作用，减少乳酸堆积 林格氏液1000ml5NaHCO3100ml 葡萄糖: 抗休克中不用，休克纠正后酌情使用！,胶体液 低分子右旋糖酐， 706代血浆、 贺斯（羟乙基淀粉），白蛋白、血浆等 24小时内不宜超过1000ml！ 扩充血管内容量，不能补充组织间液， 不能达到维持有效血容量， 反使血液粘滞，微循环加重,输血指证及效果,Hb70g/L HCT25% 或HCT下降10% 无活动性出血的患者： 输红细胞 200ml 升高 Hb 10g/L HCT 3%,输血指证及效果,大量输血，如有微血管出血表现， PT 凝血酶原时间 APTT 活化部分凝血活酶时间 输新鲜冰冻血浆 10-15ml/Kg （200ml 0.4g纤维蛋白原和所有的凝血因子） 250ml 升高纤维蛋白原100mg/L 冷沉淀 1-1.5袋/10kg （因子V，VIII，XII，纤维蛋白原， 血管性血友病因子， 纤连蛋白等） 40ml 升高纤维蛋白原 100mg/L,1.5倍对照值,血指证及效果,血小板50x109/L 并有微血管出血表现 输血小板 1u 升高 血小板5000/L,输血指征及效果,补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀等 输纤维蛋白原仍 0.8-1g/L 输纤维蛋白原 6g,凝血酶原复合物 每单位大约有200ml， 包括0.2g纤维蛋白原、 凝血因子、 维生素K依赖性凝血因子， 一次可输600血浆当量单位,积极寻找出血原因 4T 针对病因 有效止血！,胎儿娩出后出血,胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1 病史 2 体征 3 宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1 病史 2 凝血状况,始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？,子宫收缩乏力止血方法,阴道分娩 按摩 用药 填塞止血 转院 或切子宫 （动脉栓塞）,剖宫产术中 按摩 用药 缝扎(填塞)止血 转院 或切子宫 （动脉栓塞）,宫缩乏力出血加强宫缩 1,1按摩 单手； 双手； 持续 按压；,宫缩乏力出血加强宫缩2,2、用药： （1）缩宫素: 60U-80U 催产素10U im（3-5起效）， 经腹子宫底注！ 持续30-60分钟 或20u/L 10分钟 内给500ml 后250ml/h,宫缩乏力出血加强宫缩4,2 药物止血 其他药物：配合宫缩剂, 钙剂：宫口开全后 5%葡萄糖100l+10%葡萄糖酸钙10l 25分钟内滴完 ！ 3 乳头刺激 刺激内源性催产素的释放,其他止血药物问题,止血三联 静注 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 不作为常规预防产后出血的药物！ 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固 开皮前或阴道分娩胎儿娩出后用， 可以减少产后2小时的出血。,手术止血治疗,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下13cm 下推膀胱子宫返折腹膜， 大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm 穿过子宫肌层， 后前穿过子宫侧缘 动静脉外侧 阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,宫颈阴道动脉,子宫动脉,输尿管,子宫下段,子宫体,局部缝合出血部位,用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。 可以局部全肌层贯穿缝扎止血， 尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用 或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血 注意勿损伤膀胱和直肠。,3cm,4cm,子宫的特殊缝合方法,B-Lynch缝合方法,1,2,3,4,5,6,7,背 面 观,正 面 观,8,9,10,Cho氏四边形缝合法,103,宫腔填塞,纱条的制作 脱脂纱布 2-4米长、5-6cm宽、4层厚的纱条， 一般宫腔填塞2-4根。 用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。 甲硝唑或碘伏浸泡挤干后塞入。,宫腔填塞,水 囊 替代纱布填塞,注入250-500ml生理 盐水，阴道内再填塞 纱布固定塑料管， 24-48h后取出。,动脉栓塞,成功率85-90%,栓塞前,栓塞后,难治性产后出血,经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂， 剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等 各种保守无效 出血速度快，胎儿娩出后 出血量 1500ml/ 1h内 出血 凝血功能障碍 或多器官功能障碍 羊水栓塞！胎盘因素！,胎盘因素 1,病因 胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入,处理 手取胎盘 宫缩剂,松弛宫颈取出 徒手搔刮或清宫 手术切子宫或保守,胎盘因素 2,138例子宫切除（胎盘粘连） 粘连 79% 植入14% 穿透7% Miller：粘连 66%出血 2,000ml 15%出血 5,000ml 6.5%出血 10,000ml,子宫虽可贵， 生命价更高！,子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下， 果断行子宫切除术。 仍是不可缺少的 挽救生命的治疗措施之一。,补充血容量效果评估 （体征）,两个100： 收缩压100以上，心率100以下； 两个30： 尿量30ml/hs以上，HCT30% 脉压差: 20mmHg 皮肤红润,临床指标 在机体应激反应和药物作用下，这些指标 不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。 有报道高达5085的低血容量休克病人达到上述指标后，仍然存在组织低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高； 传统指标的正常化不能作为复苏的