外科换药与引流课件

外科换药与引流,复旦大学附属华山医院 陈进宏,前 言,换药是外科的重要日常工作组成部分，目的是通过观察伤口及相应的处理，创造出伤口愈合的有利条件，从而促使伤口早日愈合。需要掌握各种伤口的愈合规律以及正确的换药方法。,外科伤口的种类与愈合分级：,清洁切口用“I”代表，是指缝合的无菌切口，如甲状腺手术切口。 可能污染切口，用“”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术。包括6小时内的沾染伤口经过清创缝合、缝合的伤口又再度切开的切口。 污染切口，用“”表示，是指邻近感染区或组织有直接暴露感染物的切口，如阑尾穿孔的手术。 感染切口，用“”表示，是指已感染的病灶切口，如脓肿切开。,愈合等级,甲级愈合，用“甲”字代表，是指愈合优良，没有不良反应愈合结果。 乙级愈合，用“乙“字代表，是指愈合欠佳，愈合处有积液、血肿或炎症反应等，但未化脓。 丙级愈台，用”丙”字代表，是指已经化脓感染，在切开引流后才能愈合的伤口。,例如：甲状腺大部切除术后切口愈合优良，其记录应为“I/甲”，意为：“I类切口，甲级愈合”。 胃大部切除术后切口发生血肿，其记录应为“/乙”，意为：“类切口，乙级愈合”等等。,三 换药的基本原则,（1）医生当天有手术时，术前不宜做感染伤口的换药。 （2）换药人员进入换药室前必须穿工作服，带工作帽和口罩 用肥皂水洗手后再开始操作。 （3）应避开打扫卫生、晨间和晚间护理、治疗以及开饭的时 间。 （4）换药前需了解伤口的情况，对所用的敷料的种类和数量做出准确的估计。敷料一经由容器取出即不准再放回去换药中途如需增添敷料，应请护士代取或洗手后自取，换药物品必须用无菌持物钳或大镊子来取。,(5)换药时要用两个弯盘，两把镊子。镊子柄端置于盘外，以免拿镊子时盘中敷料被手污染。取敷料时，宜将最后使用的部分放在盘底，最先使用的部分放在上层，以便顺序使用。不同的药物不能混放在一起。 严格遵守无菌外科操作技术。如换药者已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗（盒）。各种无菌锦球、敷料从容器中取出后，不得回放入原容器内。 换药动作应轻柔，保护健康组织。对于疼痛较重的伤口，可于换药前1530min注射或口服止痛剂。,(8)取下的敷料应放人另一空盘内，不得放在床上或乱丢，以防污染环境和交叉感染。换药完毕，将脏敷料倒入污物桶内，弯盘和器械放人洗涤池中，用肥皂洗手后再给另一患者换药。, 换药者如需在同一段时间内进行多个患者的伤口换 药，其换药的顺序应做到三先三后原则：先换无菌伤 口，后换有菌伤口；先换感染轻的伤口，后换感染重 的伤口；先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口。对 于特殊感染或传染性强的需要行接触隔离的伤口（如 气性坏疽、破伤风、铜绿假单胞茵和溶血性链球菌等 感染），要严格执行隔离制度，用过的器械应在病室 内用来苏水浸泡消毒，敷料用纸包好送去烧毁。医生 换药后用消毒液洗手。,伤口换药的适应症,1 一切外伤都要及时的清洁伤口，并妥善包扎。需要手术的伤口，要清洁伤周，备皮及创面。 2 敷料的松脱，伤口暴露，伤口被分泌物浸透或被便溺污染；胃瘘，肠瘘等排出物滞留均应及时的更换敷料。 3 患肢的肿胀，受压，出血或不明原因的持续疼痛，发烧全身情况的恶化，皆需要及时检查伤口。 4 放置伤口的引流物需要松动或去除，缝合伤口需要拆线。 5 需要检查和了解伤口的愈合情况，以确定进一步的治疗措施。,换药步骤, 观察伤口，向患者说明开始换药，使患者有思想准备。 戴口罩、帽子，帽子不露长发，鼻子不外露。给患者安排较舒适的体位。 洗手（第一次换药以及感染伤口换药后） 从药车上能按无菌操作取出换药器械和敷料。盖好灭菌敷料筒的盖子。辅料不多余。带好胶布。,容器的消毒方法,以上容器均经灭菌后予以密盖，至少每周灭菌一次。使用时尽量避免这些容器内部受到污染。因此开启时间愈短愈好。启盖时，手指不可触及容器口边缘和其内面。盖应该仰置，严禁用手或其它未灭菌的器械伸入无菌容器内取物，而须用无菌钳钳取。倒无菌液时，应先倒去少许冲洗瓶口，再由原处倒出使用。, 陪客管理：换药时请家属离开病室。爱伤观念：使患者保持舒适的体位，注意患者的保暖，冬天时关好门窗。 揭胶布的技能：由伤口处向外揭，要减少患者的痛苦。 用手揭除最外层敷料。 用镊子按无菌操作去揭内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用生理盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 掌握镊子和血管钳的执法。, 能严格执行两把镊子法。一把用于接触伤口（一般用右手），另一把用以夹取棉球或敷料（一般用左手），目的是保持后者暂不受污染。在换药过程中，假如需用两把镊（或钳）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，操作必须使相对干净侧（左手）镊子位置在上，而使接触伤口侧（有手）镊子位置在下，以免左手侧镊（钳）受污染。 用酒精棉球擦洗伤口皮肤2次，有切口的沿着切口的方向擦，范围是3cm。 再用盐水棉球擦洗伤口（无创面的伤口不需盐水棉球）。, 处理好伤口后，最后用酒精再消毒皮肤一次。 正确覆盖敷料（纱布覆盖面边缘至少超过伤口3cm）。 胶布固定牢靠 能正确处理污物。,拆线,一般的拆线日期为： 腋下、下腹部、会阴部切口为术后57天； 上腹部、胸、背部和臀部切口为710天； 位于四肢近关节处的切口，一般于术后1014天拆线，其中跨过关节的，一般在术后14天拆线。 减张缝线音一般于术后14天拆线。 颈部手术后3 5天。,拆线时间的判断主要依据以下情况进行全面考虑：, 切口部位血运情况，如循环丰富，则愈合一般较快，例如头、面、颈部的切口，拆线一般可在术后35天进行； 切口所在部位承受的张力大小。如四肢关节处所承受的张力较大，一般拆线较晚。 切口的长短，如切口长，则一般拆线宜相对晚些，例如乳腺癌根治切除术的切口，一般于术后第10天后拆线，且此类伤口适宜分次间断拆线； 生长能力差的情况，包括老年人、糖尿病、贫血、低蛋白血症，肝功能不全、腹水以及应用糖皮质激素、免疫抑制剂等。切口一般愈合较慢，故不宜过早拆线。,外科常用的消毒药,药 品 浓 度 用 途 附 注 硫柳汞 0.1% 皮肤消毒作用持久可靠 红汞酊 2% 多用于会阴部皮肤消毒 忌与碘同用 红汞液 2% 粘膜消毒 大量汞可吸收中毒 酒精 7075% 皮肤消毒 50%酒精促血运 浸泡器械消毒 防褥疮;30%酒精擦浴 碘酊 2.55% 皮肤消毒 忌用于阴囊、粘膜、 小儿1.52%为宜 新生儿皮肤 洗必泰 1：10001：5000 皮肤消毒， 毒性小，刺激性小， 器械消毒泡手 作用强 新洁尔灭 0.1% 器械消毒，泡手 刺激性小，可冲洗 深部伤口，粘膜、,外科常用的消毒药,药 品 浓 度 用 途 附 注 石炭酸 95% 烧灼用 涂用后以酒精、盐水拭去 福尔马林 10% 器械消毒， 产气过速，引起栓塞， 固定标本 扩大感染 过氧化氢 3% 洗伤口，防厌氧菌感染 不耐久存，易分解失效 优锁液 0.27% 洗伤口，去脓，除臭 多用于产气性坏疽及 化脓腐烂伤口 高锰酸钾液 1：10005000 伤口消毒，杀菌，除臭 硝酸银 12% 腐蚀肉芽 涂用后以盐水拭去 龙胆紫 12% 伤口消毒 刺激性小，口疮及湿疹 着色，不易观察 氧化锌软膏 1015% 保护皮肤 具有收创、防腐、干燥 生理盐水 0.9% 冲洗伤口 高渗盐水 210% 多用于水肿肉芽创面,换药的基本技术,主要是检查伤口感染是否控制，脓液性质（浓度、颜色、气味）及量。引流是否通畅，肉芽组织是否健康，是否妨碍正常愈合的因素存在。必要时，可取分泌物作细菌培养及药物敏感试验，以便选用有效的抗菌药物控制感染，为伤口愈合创造条件。,换药的基本技术,了解局部情况：如伤口的性质、大小、肉芽情况、内分泌物多少、有无引流以及应用的敷料、药品等。 换药操作应稳、准、轻，禁止猛擦、猛塞。尤其是在重要的神经血管，脏器部位和头面部伤口换药，要注意避免造成大出血、神经瘫痪、炎症扩散等恶果,由伤口渗出的分泌物常见者为：血液、浆液、脓液和 有腔脏器的内容物。 血液：来源于损伤的血管。一般为渗血，加压包扎或局部使用止血剂（肾上腺素、明胶海绵），即可止血。如流血不止，应寻找出血点，结扎血管。 浆液：是毛细血管和淋巴管渗出的，为淡黄色清晰液体。对伤口有一定的保护作用，换药时勿擦净。,脓液的性质、颜色、气味、稠淡随细菌种类而异。 A 葡萄球菌感染后伤口脓液稠厚，黄色无臭。 B 链球菌感染后脓液呈淡红色，量多比较稀薄。 C 厌氧性链球菌的脓液多有恶臭而产气。常见与其他致病菌混合感染。如阑尾周围脓肿，肛周脓肿、肺脓疡等。 D 肺炎球菌的脓液稠厚，呈乳样或粘液状，其中有大量的纤维凝块。 E 大肠杆菌的脓液稠厚，有粪臭。 F 绿脓杆菌脓液呈淡绿色，有特殊的甜腥臭。,G 变形杆菌的脓液有特异的恶臭。 H 结核杆菌脓液为淡黄色，内有干酪样物，象鸡蛋花。 I 气性坏疽的伤口常有气泡逸出，并有稀薄、腐败恶臭的浆液样血性能脓液流出。 J 阿米巴肝脓肿抽出脓液大多呈棕褐色（巧克力色）。 K 放线球菌感染，其脓液内有硫黄样的颗粒。 L 淋球菌感染，稠厚如奶油。 由此可见，一般根据脓液的性质，可以初步明确是那一种病菌感染。这对临床的伤口处理有一定的积极意义。作脓液涂片、细菌培养+药敏，结合起来对指导治疗更是有意义。,六 换药的注意事项,4.3.2 处理 A 按照病灶情况，结合全身治疗（支持、抗菌素运用）的同时，局部适当选择用药是重要的。 B 一般化脓菌感染的伤口，用0.2o/oo的呋喃西林，0.10.2%雷佛奴尔，中药大黄液等洗涤。 C 厌氧菌感染的伤口，用2.5%3.5%的H2O2洗涤，或用0.2 o/oo的高锰酸钾溶液洗涤或持续点滴，改变伤口的厌氧环境。 D 绿脓杆菌感染伤口：常用0.10.5%的多粘菌素，0.21%的庆大霉素，0.1%硫柳汞，12%苯氧乙醇，0.53%醋酸。24%硼酸溶液洗敷，10%的水合氯醛湿敷。但大黄使用时应注意药物自创面吸收中毒。 E大肠杆菌感染的伤口：用25%的优锁溶液，达金氏液（次氯酸钠的水溶液）湿敷。,六 换药的注意事项,要注意观察创面肉芽生长的情况，以便作出必要的处理。 创面的肉芽组织可分： 5.1 新鲜肉芽：为鲜红，硬实呈微粒状，均匀，易出血的组织。分泌物少，类似浆液。 5.2 健康的肉芽组织：呈红色，组织坚韧致密，生长平衡，无明显颗粒，不易出血。 以上这两种肉芽组织都是感染伤口正常愈合的标志。处理时，前者用凡士林纱布中药生肌散等。后者则用生理盐水纱布与凡士林纱布交替换敷。防止肉芽生长过速。两者均应减少换药次数。每周12次可，并禁用各种杀菌剂，伤面过大，可进行植皮术。,六 换药的注意事项,水肿型肉芽组织：色淡白或淡红，表面光滑，水肿脆弱，高出皮面，触之浮动，分泌物多。 A 创面过大，皮缘内翻，频繁换药，由于过度刺激，使肉芽过度增生，高出皮面，上皮生长相对过缓，或生长受阻难以覆盖。 B 创面较深，创面积液引流不畅。 C 创内异物、坏死组织，纱布棉球及橡皮片等。 D 局部感染或血运不良。 E 全身营养善不良。,5.3.2 处理 A 对因治疗：扩创引流，取出异物，减少换药次数，改善局部血运。 B 刮去或剪除高出皮面的肉芽，渗血时可用干棉球片刻压迫即可，或用高渗盐水（310%），硫酸镁（2025%），虎杖液等湿敷。直至水肿消退。 C 较小创面，可用石炭酸，硝酸银，硫酸钠棒等磨蚀，后用生理盐水洗净，然后加压包扎。禁用油纱布覆盖，或涂擦甚厚膏，以防碍引流不畅刺激肉芽的产生。,5.4 弛缓性肉芽：暗红色，表面常覆盖一层猪脂样分泌物，创缘呈斜坡形。 5.5 溃疡性肉芽：呈紫黑色坏死，表面粗糙不平，创底有较硬的疤痕，创缘呈堤状隆起，创周皮肤有明显的色素沉着。脓液多臭，如褥疮。 这两种肉芽为不健康肉芽组织。常见原因为伤口处理不当，局部血运不良。在治疗方面应改进不治疗方法。防止局部受压，促进血液循环，如抬高患肢，保温，理疗。除用鱼肝油软膏，东方1号或鱼石脂软膏外敷，或用碘仿纱布外敷，以刺激肉芽生长。同时要改善全身营养状况。必要时彻底切除溃疡植皮，游离移植。此外，创面较大，直径大于5cm以上，估计愈合困难，应考虑植皮。但对于下肢静脉曲张引起的下肢营养不良性溃疡，应行大隐静脉高位结扎术及剥脱术。改善局部组织淤血缺氧情况。辅以换药，溃疡才可能愈合。,外科引流,定义,外科引流是将人体组织间或体腔中积聚的脓、血或其它体液倒流于体外、藏腔内的技术。,目 的,预防 治疗,外