2012年海淀区产学研合作示范基地申请书.doc

海淀区产学研合作示范基地资助申请书 申报单位:（盖章） 合作高校、研究机构：（盖章） 负 责 人: 联系电话： 手机： Email: 联 系 人: 联系电话： 手机： Email: 通讯地址: 邮政编码: 负责人签字：填报日期： 年 月 日中关村科技园区海淀园管理委员会制11填表说明一、本申请书的适用范围符合海淀区促进企业创新发展支持办法相关规定的产学研合作示范基地单位，就海淀区促进企业创新发展支持办法及2012年度海淀区促进企业创新发展专项资金申报指南相关条款规定，提出申请。过去5年内已经认定为海淀区合作示范基地、并获得相应资金支持的单位不得提出申请。二、填写要求1.申请书各项内容应确保提交申请材料的客观真实。2.申请书各栏目不得空缺，无内容时填写“无”。填写内容涉及到外来语时请标注中文说明，第一次出现的缩略词，须注明全称。三、指标说明1企业注册类型：应根据国家统计局与国家工商行政管理局联合制定的关于划分企业登记注册类型的规定按本企业在工商行政管理部门登记注册的类型填写。2职工总数：指企业正式聘用的职工人数。3项目名称：申请资助项目的正式批复名称。四、数据要求表中数据如没有特别说明，均指2011年1月1日至2011年12月31日止数据。五、申报材料清单产学研合作示范基地申请书、营业执照、税务登记证、2011财务报表、审计报告、产学研合作协议、产学研合作项目合同、经具有资质的中介机构鉴证的企业当年会计年度研究开发费用情况表和研究开发活动说明等材料；企业院士专家工作站、博士后科研工作站、共建研发中心（或企业技术中心）等机构的院士进站协议、博士后进站协议、研发中心（或企业技术中心）共建协议、相关批复证明等。如提交图片，扫描图片格式文件应清晰可读，并调整至适合本申请书幅面大小。一、申报单位基本情况申报单位名称 组织机构代码企业登记注册类型税务登记证号成立时间注册资金共 万元；其中货币出资 万元，实物出资 万元，无形资产 万元企业注册地址通讯地址邮 编开户银行帐 号法定代表人姓 名职务联系电话E-mail手机号码联系人姓 名联系电话传 真E-mail手机号码职工总数共 人；其中大学 人，硕士 人，博士 人。股权结构股东名称（前五位）股东性质（内外）出资金额股权比例入股时间企业概况（300字）经营范围主导产品近三年获奖情况（包括获得的各类国家级、市级和区级的项目立项及承担的重大课题）经济效益指标（万元）项目2009年2010年2011年2012年16月本年预计总收入其中销售收入其中技术性收入出口创汇应缴税金退 税实际缴税研发支出净利润人均创利利润率总资产净资产净资产收益率资产负债率主要项目/产品时间产量（单位）销售量（单位）销售收入利 润一：2011年2012年1-3月二：2011年2012年1-3月三：2011年2012年1-3月四：2011年2012年1-3月二、产学研合作示范基地申请书产学研合作企业名称产学研合作高校或科研单位名称1. 2.是否建立院士专家工作站、博士后科研工作站、研发中心（或企业技术中心）来自合作单位的研发人员情况总人数（人）其中院士（人）其他（人）（一）简述申请产学研合作示范基地已具备的条件（二）简述过去3年产学研合作的工作业绩（三）列举产学研合作成功项目清单（3个以上）序号项目名称项目来源起止时间实现产值12345合计-（四）示范基地建设方案（五）工作目标和工作计划2012年海淀区产学研合作示范基地综合评价表企业名称评价体系一级指标二级指标权重选项备注产学研合作机构建设(10)有常设的管理服务机构和良好的服务体系是否项目产值（30）合作项目产值总和5000万元及以上4000-5000万元3000-4000万元2000-3000万研发费用总额占年销售额比例（30）年销售额小于5000万元9%8%7%年销售收额在5000万元至20000万元之间7%6%5%年销售额20000万元以上6%5%4%研发人员构成（10）占企业员工总数百分比12%11%10%合作项目获得认证和支持（14）国家级6个（超出计入市级数）3-6个3个以下市级6个及以上3-6个3个以下重点产业发展方向（6）移动互联网和下一代互联网、导航与位置服务、云计算、集成电路设计、生物工程与新医药、新材料、新能源、节能环保10个及以上5-10个5个以下产学研合作平台评价（建立多个平台逐一填写；未建立则不用填写）1.建立企业院士专家工作站（15）2名及以上合作院士1名合作院士2建立博士后工作站（15）企业博士后科研工作站北京市博士后（青年英才）创新实践基地工作站3、建立大学