建筑企业安全认证申请表.doc

附件一受理编号：受理时间：湖南省建筑施工企业安全认证申 请 表企业名称（章）：宁远县市政建设工程公司填 报 日 期：2012 年7月28日填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。六、本表可在湖南建筑信息网（）下载后用A4型纸打印。承 诺 书本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：合格 法定代表人签字： 单位盖章： 2012年 7 月28 日一、企业基本情况企业名称宁远县市政建设工程公司企业地址（邮编）及注册地永州市宁远县舜陵镇九嶷中路148号营业执照注册号431126000004288经济类型全民所有制设立时间1994.4.28联系人于水旺职务经理手机号子邮箱无建筑施工企业安全生产许可证编号湘JZ安许证字2005000424企业资质等级及批准 时 间证书编号A3101043112601主项：市政公用工程叁级2000 7增项（4）增项（1）房屋建筑工程总承包叁级增项（5）增项（2）增项（6）增项（3）增项（7）企业法定代表人于水旺职务经理职称工程师企业分管安全生产副经理杨友红职务支部书记职称工程师安全生产管理机构负责人张知高职务副经理职称工程师安全生产管理机构名称宁远县市政建设工程公司安全生产管理科企业总人数168专职安全生产管理人数6人申请安全认证之月起前12个月以来的安全生产事故情况 年共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0 人其中发生一般事故 0 起；较大及以上事故 0 起 年共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0 人其中发生一般事故 0 起；较大及以上事故 0 起二、企业安全生产业绩申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况时间奖项工程项目名称申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况时间罚项工程项目名称三、企业主要负责人、项目负责人名单序号姓名职务安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号1于水旺总经理湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安A（2004）1100001252乐方胜企业负责人湖南省住房和城乡建设厅2008.2.1湘建安A（2007）1100000613杨友红企业负责人湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安A（2004）1100001264张知高企业负责人湖南省住房和城乡建设厅2009.3.23湘建安A（2009）1100000055杨友红项目负责人湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安B（2004）1100009226张知高项目负责人湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安B（2004）1100009207乐方胜项目负责人湖南省住房和城乡建设厅2008.2.1湘建安B（2007）1100001328胡文敏项目负责人湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安B（2004）1100009249房国勇项目负责人湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安B（2004）11000092610胡青文项目负责人湖南省住房和城乡建设厅2010.8.25湘建安B（2010）11000002311蒋怀德项目负责人湖南省住房和城乡建设厅2010.8.25湘建安B（2010）11000002112郑会军项目负责人湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安B（2004）11000092513李新元项目负责人湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安B（2004）11000092814黎 辉项目负责人湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安B（2004）11000092315陈国胜项目负责人湖南省住房和城乡建设厅2009.3.23湘建安B（2009）110000001四、企业专职安全生产管理人员名单序号姓名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号1乐方胜男大专工程师经济管理湖南省住房和城乡建设厅2008.2.1湘建安C（2007）1100002212陈永清男中专工程师工民建湖南省住房和城乡建设厅2008.2.1湘建安C（2007）1100002233胡利辉男中专助理工程师工民建湖南省住房和城乡建设厅2008.2.1湘建安C（2007）1100002174张海青男中专工程师工民建湖南省住房和城乡建设厅2008.2.1湘建安C（2007）1100002145张知高男大专工程师经济管理湖南省住房和城乡建设厅2008.2.1湘建安C（2007）1100002136荆满红女中专助理工程师工民建湖南省住房和城乡建设厅2008.2.1湘建安C（2007）110000216五、特种作业人员名单序号姓名性别工种特种作业操作资格证书考核发证单位发证时间证书编号1成 林男起重机械司机（T）永州市规划建设局2010.5.1湘M0420100000282汪文军男建筑起重机械司机（W）永州市规划建设局2009.7.1湘M0420090000623杨友红男建筑起重机械司机（S）永州市规划建设局2009.7.1湘M0420090000824伍初田男建筑起重机械司索信号工永州市规划建设局2009.7.1湘M0320090000115胡爱辉男电工湖南省建设厅2008.3.2043290700516陈永清男电工湖南省建设厅2008.3.204329070050附件二建筑施工企业安全生产自评汇总表评价类型：市场准入发生事故不良业绩资质评价日常管理年终评价其他企业名称：宁远县市政建设工程公司 经济类型： 资质等级：市政公用工程施工总承包叁级 上年度施工产值： 在册人数： 评价内容评价结果零分项（个）应得分数（分）实得分数（分）权重系数加权分数无施工项目表A-1安全生产管理0.3表A-2安全技术管理0.2表A-3设备和设施管理0.2表A-4企业市场行为0.3汇总分数=表A-1表A-4加权值0.6有施工项目表A-5施工现场安全管理0.4汇总分数=汇总分数0.6+ 表A-50.4 评价意见：评价负责人（签名）张知高评价人员（签名）樊永钧企业负责人（签名）于水旺企业签章2012年7 月 28 日2附件三企业在建工程项目汇总表企业名称：（盖章）宁远县市政建设工程公司 在建项目个数： 2个 填报时间：2012年7月28日 序号项目名称项目所在地工程类别工程规模及工程造价(万元)开工时间及形象进度项目负责人及建造师证注册编号、安全生产考核合格证编号技术负责人及职称证书编号专职安全员及安全生产考核合格证编号施工员及证书编号质量员及证书编号标准员及证书编号机械员及证书编号材料员及证书编号资料员及证书编号施工现场达标验收情况1泰利丰厂房工程宁远县十里铺工业园约7002011.8.10蒋怀德湘143060905824湘建安B（2010）110000021郑会军B08083012900000187荆满红112051100543胡爱辉112011100396周平清112041100653乐方胜112101100391汪文军11206100022汪文军112091100127柏湘娟112061100381合格2永州市亿达自动化机械有限公司厂房宁远县十里铺工业园约9002012.3.3胡青文湘243090911511湘建安B（2010）110000023张恩平B08073011300000126胡利辉11305080022于水旺11401060042柏湘娟10403120051乐方胜112101100391汪文军11206100022胡爱辉112091100141杨友红11205100002合格附件四建筑施工安全检查自评汇总表 企业名称： 宁远县市政建设工程公司 经济类型： 资质等级： 市政公用工程施工总承包叁级 单位工程（施工现场）名 称建筑面积（）结构类型总计得分（满分分值100分）项 目 名 称 及 分 值安 全 管理（满分分 值 为10分）文 明 施工（满分分 值 为15分）脚 手 架（满分分值 为 10分）基坑工 程（满分分值为 10分）模板工程（满分 分值为 10分）高处作业（满分分 值 为10分）施 工 用电（满分分 值 为10分）物 料 提升 机 与施工升降机（满分分 值 为10分）塔式起 重机与起重吊装（满分分 值 为10分）施工机具（满分分值为5分）泰利丰厂房工程1.2万框架评语：检查单位负责人受检项目项目经理蒋怀德 2012年7 月 28 日附件四建筑施工安全检查自评汇总表 企业名称： 宁远县市政建设工程公司 经济类型： 资质等级： 市政公用工程施工总承包叁级 单位工程（施工现场）名 称建筑面积（）结构类型总计得分（满分分值100分）项 目 名 称 及 分 值安 全 管理（满分分 值 为10分）文 明 施工（满分分 值 为15分）脚 手 架（满分分值 为 10分）基坑工 程（满分分值为 10分）模板工程（满分 分值为 10分）高处作业（满分分 值 为10分）施 工 用电（满分分 值 为10分）物 料 提升 机 与施工升降机（满分分 值 为10分）塔式起 重机与起重吊装（满分分 值 为10分）施工机具（满分分值为5分）永州市亿达自动化机械有限公司厂房1.4万框架评语：检查单位负责人受检项目项目经理胡青文 2012 年 7 月 28 日附件五 永州市建筑施工企业市级安全认证流程图企业自评自评合格后，向认证中心提出申请认证中心对申报资料的完整性和符合性进行初审登记受理符合条件且申报资料完整的不予登记受理，一次性告知原因或需补充的资料不符合申请条件或申报的资料不完整的在建项目公示安全认证