新农合门诊大病申请表.doc_第1页
新农合门诊大病申请表.doc_第2页
新农合门诊大病申请表.doc_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表农医局登记序号：姓 名性 别年 龄医疗证号361027家 庭 住 址联系电话病 种是否首次确诊主要症状及病史：第一联农医局存档常用药物及检查项目：(病种诊断的各项检查报告单及疾病证明书请粘贴在此联反面) 经治（接诊）医师签名：20 年 月 日定点鉴定医院确认意见：鉴定专家签名： (医务科盖章) 20 年 月 日 疾病证明材料清单：疾病证明书 出院记录影像学报告 检验报告其他 疾病证明材料共 份注意事项1、门诊大病种类:恶性肿瘤、甲亢、类风湿性关节炎、精神病、糖尿病、高血压病（二期以上）、心脏病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、血友病输血（含因子）、器官移植后抗排斥治疗。2、病种诊断的各项检查报告单及疾病证明书请粘贴在此联反面。金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表农医局登记序号：姓 名性 别年 龄医疗证号361027家 庭 住 址联系电话病 种是否首次确诊主要症状及病史：第二联患者留存常用药物及检查项目： 经治（接诊）医师签名：20 年 月 日定点鉴定医院确认意见：鉴定专家签名： (医务科盖章) 20 年 月 日 疾病证明材料清单：疾病证明书 出院记录影像学报告 心电图检验报告 病理报告骨髓穿刺报告 眼底检查其他 疾病证明材料共 份附门诊大病告知书1、门诊大病经确认后实行“定药、定时、定额”管理，凡与所确认的门诊病无关的门诊用药、检查、治疗等费用，不予以报销。（结核病、精神病实行“定点”管理）2、报销所需材料：合作医疗证和参合IC卡身份证和户口簿门诊大病确认表门诊发票门诊医药费用清单。没有清单的务必提供标好药价的门诊处方和检查报告单，否则不予报销。3、报销时间：每年六月或十二月, 门诊大病补偿时间最迟不得超过当年的12月31日。4、报销地点：结核病在金溪县第三医院办理补偿；精神病、恶性肿瘤放疗或化疗、尿毒症透析、血友病输血、
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 事务文书

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论