过敏性休克课件

过敏性休克,惠州市中心医院急诊科 王国标,1.概述 2.发病机制 3.临床表现 4.诊断及鉴别诊断 5.急救与处理,1.概述 2.发病机制 3.临床表现 4.诊断及鉴别诊断 5.急救与处理,休克是由于各种致病因素引起有效循环血容量突然下降使全身各组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍。临床表现为面色苍白、四肢湿冷、肢端发绀、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝及血压下降等。 病因学分类：失血性休克、感染性休克、过敏性休克、心源性休克、创伤性休克等。,过敏性休克属严重过敏反应，抢救不及时， 可在10min内心跳呼吸停止。 绝大多数为药物引起，其中90%是青霉素所 致。发病年龄20-40岁多见，老人及小儿亦时 有发生。 通常，致敏药物以肌内注射引起过敏性休克 较多，口服次之，局部应用较少。,青霉素不论im、iH、P.O、皮试、划痕实验、 滴眼、滴耳、滴鼻、漱口、牙龈粘膜注射等 均可发生过敏性休克。 过敏性休克除血清生物制剂外，与药物剂量 常无绝对关系，当机体敏感性增高时，小剂 量药物亦可发生严重过敏反应。 过敏性休克常在用药过程中突然发生，应高 度重视。,案例1 江北某诊所，31岁，男性患者，因发热2天 就诊，之前使用过青霉素，此次用前皮试阴 性，青霉素640万u加入N.S250ml中静脉滴注 ，静滴后2min左右过敏性休克传呼我院 “120”出诊抢救无效死亡。,案例2 惠州体校一名中年男教练，到潼湖某水库钓 鱼，被红蚂蚁叮咬右足背局部酸痒全身 皮肤潮红、头晕胸闷、气促到达急诊室 时测BP70/40mmHg 过敏性休克经紧急 抢救康复出院。,案例3 男，54岁，B超示右侧输尿管上段结石并右 肾轻度积液，行ivp检查，既往有头孢他定过 敏史。造影前行造影剂皮试阴性，注入造影 剂约2ml，患者即出现胸闷、气促、皮肤湿冷 、口唇发绀测BP50/30mmHg 过敏性休 克经抢救成功。,案例4 女性，22岁，人流术后半天，妇科医生予拜 复乐400mg qd3，回家后即口服拜复乐400 mg ，约30min即出现全身皮肤潮红，胸闷、 气促，喉咙发紧，送院急诊测BP40/20mm Hg 过敏性休克经积极抢救康复出院。,1.概述 2.发病机制 3.临床表现 4.诊断及鉴别诊断 5.急救与处理,过敏性休克属型变态反应。 致敏药物（抗原或半抗原）与体内蛋白质结合成 抗原进入人体，经一段潜伏期形成以IgE为主的 抗体吸附于组织的肥大细胞或血液中嗜碱性白细 胞表明抗体上。 当抗体再次接触同一致敏药物在肥大细胞表面发 生抗原抗体反应细胞膜腺苷酸环化酶受抑制细 胞中cAMP 肥大细胞脱颗粒释放组织胺、慢 反应物质及嗜酸性细胞催化因子等作用于靶器官 局部平滑肌痉挛、血管通透性增高、血浆外渗等。,少见为迟发型超敏反应，其发病机制：与补体和抗体无关，是一种以单核细胞侵润和细胞变性坏死为主要特征的超敏反应。 型超敏反应是抗原诱导的一种细胞性免疫应答。效应T细胞与特异性抗原结合作用后，引起的以单核细胞浸润和组织损伤为主要特征的炎症反应。此超敏反应发生较慢，通常在接触相同抗原后2472小时出现炎症反应，因此又称迟发型超敏反应。此超敏反应发生与抗体和补体无关，而与效应T细胞和吞噬细胞及其产生的细胞因子或细胞毒性介质有关。,1.概述 2.发病机制 3.临床表现 4.诊断及鉴别诊断 5.急救与处理,一般呈闪电样发作，约50%在应用致敏药物后5mi n内发生严重反应，少数（10%）可在30min后发生 ，极少数发生在连续用药过程中。测血压80/50 mmHg，或血压测不出。 1.呼吸道阻塞症状 喉、支气管痉挛及气道水肿、分泌物增加呼吸 困难、发绀、喉部阻塞感、气促以及胸闷等 ，严重者可因窒息而死亡。,2.循环衰竭症状 外周血管麻痹扩张血压80/50mmHg或 为0 mmHg，肢体湿冷、面色苍白或发绀、脉 搏细弱或消失，严重时发生心跳骤停。 3.神经系统症状 休克脑缺血、缺氧脑水肿烦躁不安、 意识不清或昏迷、大小便失禁、抽搐或肢体 强直。多数患者有头晕、口干、面部及肢体 麻木。,4. 皮肤过敏症状 出现皮肤潮红、荨麻疹、瘙痒及血管神经性 水肿等。是出现较早、常见的先兆症状。 5. 辅助检查 血常规可见WBC及E升高，血流动力学监测 及血气分析异常。,1.概述 2.发病机制 3.临床表现 4.诊断及鉴别诊断 5.急救与处理,休克诊断标准： 1.有诱发休克的诱因。 2.意识异常。 3.脉搏细速，超过100/min或不能触及。 4.四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性（指压后再充盈时间2s），皮肤花纹、粘膜苍白或紫绀，尿量30ml/h或无尿。 5.SBP 80mmHg。 6.脉压 20mmHg。 7.原有高血压者SBP较原SBP下降30%以上。 符合1，并且有2、3、4中的2项，或者5、6中的1项者，可诊断为休克。,在行药物皮试或使用药物过程中，或应用动 物血清后突然出现上述典型临床表现者，诊 断应不成问题。 过敏性休克应与迷走血管性昏厥、遗传性血 管性水肿鉴别。,临床常用的造影剂为经尿路排泄的水溶性有 机碘制剂，可分为离子型（泛影葡胺）及非 离子型造影剂（碘普罗胺）。碘过敏试验时、 造影剂注射过程中及注射后，均有可能发生 过敏性休克。据文献报道：以离子型造影剂 泛影葡胺致过敏性休克占第1位，其次是非 离子型造影剂碘普罗胺。但致死率居第1位的 是非离子型造影剂碘普罗胺。,离子型造影剂渗透压高，注入血管后刺激性 大，对神经组织和心脏传导组织损害较大， 可致动脉血压降低等不良反应，非离子型造 影剂渗透压无离子解离，渗透压低，粘稠度 低，其不良反应发生率明显低于离子型造影 剂。非离子型造影剂碘普罗胺（优维显）的 致死率明显高于离子型造影剂，原因尚不清 楚。,文献报道：碘造影剂发生过敏性休克发生时间为0-10min，最短为3s，最长时间为50min。,1.概述 2.发病机制 3.临床表现 4.诊断及鉴别诊断 5.急救与处理,必须立即停用致敏药物，患者平卧位，注射 肾上腺素，鼻导管或面罩吸氧，建立静脉通 道，应用皮质激素，输注NS、或GNS，使用 升压药物。准备气管插管。 强调就地抢救，不可搬动，不可认为抢救条 件有限而盲目转院，失去抢救机会。,1. 肾上腺素 0.5-1mg im或H，0.1-0.2mg iv。亦可在原 来注射药物处im，以减少致敏药物的吸收， 同时又具有抗过敏作用。因肾上腺素作用短 暂，可视病情变化于5-10min后重复使用。 多数患者经1-2次肾上腺素注射后病情可逐 渐稳定，否则病情凶险。,2.肾上腺皮质激素 及早使用，可有效抗过敏及升高血压。静脉 注射地塞米松10-20mg/次，或氢化可的松 100-200mg/次，或甲基强的松龙40-80mg/次 。但要注意胃黏膜保护。 3.脱敏药物 异丙嗪（非那根）25-50mg im ，笨海拉明 20-40mg im 或ivdrip，可用葡萄糖酸钙等。,4.血管活性药物 升高血压效果明显。Aramin10-20mg，Dop Amin20-40mg iv或im。经上述处理血压仍不 回升时，可用Noradrenaline 1mgNS 10ml Iv，或Noradrenaline 2-4mg5%GNS 250ml Ivdrip，但不能im或H，以免注射局部发生缺 血坏死。,5.输液 外周血管麻痹扩张有效循环血容量 微循环障碍，应短时间内输入较多量液体以 改善全身及局部血液循环，促进过敏物质排 泄。首次快速滴注NS或GNS 500ml，成人 24h可用至3000ml，但患者有心功能不全时 应减少输液量、减慢输液速度，同时进行必 要的监测。注意水电解质及酸碱平衡。,6.其他抢救措施 患者应平卧，保持呼吸道通畅，鼻导管或 面罩吸氧，必要时气管插管或气管切开。 抢救同时应及时与家属沟通，书面病危通 知，以取得家属配合和理解。报告上级医师 及主管部门，必要时组织院内抢救。,7. 后续治疗 临床症状改善，血压回升，但仍有波动时 ，血管活性药物继续静滴维持；患者有血管 神经性水肿、风团及其他皮肤损害时，给予 Prednison口服，同时口服抗组织胺类药物， 如Toldrin、息斯敏等，补充VitC；监测生命 体征，密切观察24h，防止过敏性休克再次 发生。,必须注意的几个问题,1.避免滥用药物 临床医生必须严格掌握用药原则，熟悉药物 适应症，尤其是要掌握抗菌药物临床应用 指南，防止滥用药物，是避免过敏性休克 发生的重要措施。,2. 询问药物过敏史 应用药物前必须详细询问，禁用对某种药物 已有过敏反应者。,3. 重视皮肤过敏试验 特别要重视药品使用说明书。,4.