线上签证申请表DS-160.doc

線上簽證申請表DS-160 申請人問卷資料表 申請人簽名確認_ 注意:請誠實回答所有問題 否則將被拒絕簽證並可能導致終身無法取得美國簽證 因本系統的輸入內容是因個人的條件不同而有不同的問答內容 Personal, Address, Phone, and Passport Information 個人資料請填寫資料英文中文 (有附護照正本免填)Name Provided:姓名(有附護照正本免填)Full Name in Native Language: 中文姓名 (有附護照正本免填)Other Names Used: 其它姓名 (有附護照免填) Sex: 性別 (有附護照正本免填)Marital Status: 婚姻狀態 (有附身份證影本免填)Date of Birth: 生日 (有附護照正本免填)Place of Birth: 出生地 (有附護照正本免填)Nationality: 國籍 (有附護照正本免填)Other Nationalities: 其它國籍 (有附護照免填) National Identification Number: 中華民國身份證號碼 (有附護照正本免填)U.S. Social Security Number: 美國社會安全碼 U.S. Taxpayer ID Number: 美國納稅人號碼 Home Address: 居住地址 (有附身份證影本免填)City: State/Province: ZIP Code: 城市 / 省 /區域號碼 (有附身份證影本免填)Country: 國家 (有附身份證影本免填)Same Mailing Address? 居住地址同郵寄地嗎? Home Phone Number: 住家電話 Work Phone Number: 工作地電話 Work Fax Number: 工作地傳真 Mobile/Cell Phone Number: 手機 Email Address: 電子信箱 Passport Number: 護照號碼 Passport Book Number: 是指護照加頁冊號碼. Country/Authority that Issued Passport: 發照國/發照機關 City Where Issued: 發照城市 State/Province Where Issued: 發照 省 Country Where Issued: 發照國 Issuance Date: 發照日 Expiration Date: 截止日 Have you ever lost a passport or had one stolen? 是否遺失過護照或被偷? 若回答YES 請填舊護照號碼或不知道 Travel Information 旅遊資料 Principal Applicant? 主要申請者(B-1 B-2都是)若回答NO 請填主要申請者姓名及目的Purpose of Your Trip to U.S. 旅美目的 Purpose (1) : Purpose (2) : 目的1 目的2Have you made specific travel plans? 是否已有旅遊計畫?Date of Arrival in U.S. : 抵達美國日期 Arrival City : 抵達美國城市Date of Departure from U.S. 離境美國日期Departure City : 離境美國城市Intended Date of Arrival: 預訂抵達美國日期Intended Length of Stay in U.S. : 預訂停留美國期間Address where you will stay in theU.S.在美期間停留地址 Person/Entity Paying for Your Trip: 誰是付費者 選1.自己 或 選2.其它人(提供姓名 電話 關係 地址) 3.公司(名稱 電話 關係 地址)Other Persons Traveling with You: 有隨行人員嗎?若回答YES 請選下一欄跟團嗎?跟團嗎?若回答YES 請填團體名稱 若回答NO 請填隨行人員姓名及關係Have you ever been in the U.S.? *是否曾去美國?若回答YES 請填A1 A2 A3 按ADD ANOTHER填近五次訪美記錄(若有)Travel Date of e of ArrivalA1抵達美國日期Length of Stay: A2停留美國期間Do you or did you hold a U.S. Drivers License? A3是否持有美國駕照?若回答YES 請填駕照號碼及哪一州的駕照Have you ever been issued U.S.VISA ? *是否曾取得美國簽證? 若回答YES 後繼續B1至B7Date Last Visa was Issued: B1最近一次簽證發證日 Visa Number: B2簽證號碼舊簽證右下角紅色號碼(8位數)Are you applying for the same type of visa? B3是否申請相同型簽證?是 ( ) 否 ( )Are you applying in the same country where the visa above is issued and is this country your principal country of residence? B4你目前申請簽證是否跟上次申請簽證的國家相同且是你主要的居住國?是 ( ) 否 ( )Have you been ten-printed? B5你是否按過十指手印?是 ( ) 否 ( )Has your U.S. Visa ever been lost or stolen? B6美國簽證是否有遺失或被偷過?若回答YES 請填哪一年Has your U.S. Visa ever been cancelled or revoked? B7美國簽證是否有被取消過?若回答YES 請解釋原因Have you ever been refused a U.S. Visa, been refused admission to the United States, or withdrawn your application for admission at the point of entry? 是否曾被拒簽?被拒入境美國?或入境時被退回入境的申請若回答YES 請解釋原因U.S. Contact Information 美國聯絡人Contact Person Name in the U.S. 美國聯絡人Organization Name in the U.S. : 美國機構名稱 Relationship to You與你的關係U.S.Contact Address美國地址Phone number美國電話Email Address電子信箱Family Information 家庭資料Fathers names: 父親姓名(包括過世)Fathers Date of Birth: 父親出生年月日Is your father in the U.S. ? 父親在美國嗎?若回答YES 請填身份(CITIZEN或PR 或STUDY等)Mothers names: 母親姓名(包括過世)Mothers Date of Birth: 母親出生年月日Is your mother in the U.S. ? 母親在美國嗎? 若回答YES 請填身份(CITIZEN 或PR 或STUDY等)Do you have any immediate relatives, not including parents in the U.S. ? 除父母以外是否有近親在美國? 若回答YES 請填身份及姓名及關係(近親意即已未婚夫妻 小孩及兄弟姐妹)Do you have any other relatives in the United States ? 是否還有其它親屬在美國?是 () 否 ( )Spouses Full Name: 配偶全名(包括離婚或過世配偶)Spouses Date of Birth: 配偶出生年月日 Spouses Nationality: 配偶國籍 Spouses City of Birth : 配偶出生地Spouses Country of Birth: 配偶 出生國 Spouses Address: 配偶地址Present Work / Education / Training Information請提供目前的就業教育訓練資料Primary Occupation: 職務名稱(不是填職員 商人)Present Employer or School Name: 現任雇主或學校名稱Address: 地址(含區域號碼) Monthly Salary in Local currency(if employed)月薪(有職業的話)Briefly Describe your Duties簡單描述你的職務Previous Work/Education/Training Information(16-45歲男性才要填)請提供過去五年內就業資料按ADD ANOTHER填所有就業記錄(若有) Were you previously employed?以前是否就業?Employer/Employment Information:雇主/就業資料Employer name address tel雇主(公司)姓名 地址 電話Job Title職稱Supervisors name主管姓名Date from to受雇日期(開始 結束)Briefly Describe your Duties簡單描述你的職務Provide the following information on all educational institutions you have attended, not including elementary schools. 請提供除小學以外的學歷資料(包括 國中 高中 大學 )按ADD ANOTHER填所有就學記錄(若有) (16-45歲男性才要填)Name of Institution address學校名稱 地址Course of Study參考以下說明國中 高中 請註明 普通教育或職業教育 其它請註明主修科目與專業領域 (如企業管理碩士)Attendance from, to就學日期(開始 結束)Additional Work/Education/Training Information(男16-45歲)請提供額外的就業教育訓練資料(16-45歲男性才要填)Do you belong to a clan or tribe? 你屬於部落一員嗎?部落名稱Have you traveled to any countries within the last five years? 五年內去過的國家Have you belonged to, contributed to, or worked for any professional, social, or charitable organization? 你是否屬為任何專業,社會,慈善機構 工作或奉獻?請填名稱Do you have any specialized skills or training, such as firearms, explosives, nuclear, biological, or chemical experience? 你是否有專業技能或訓練 如槍砲 爆炸 核子 生化 或化學經驗?若yes請解釋Have you ever served in the military? 是否曾服兵役?Branch Service Rank服役單位 階級/職位 軍事專長請填Date from To服役日期(開始 結束)請填Have you ever served in, been a member of, or been involved with a paramilitary unit, vigilante unit, rebel group, guerrilla group, or insurgent organization? 你是否服務於,或曾經是,或參與類似軍事組織,民防單位,叛亂團體,游擊隊或叛軍組織?若是yes 請解釋若是yes 請解釋Security and Background Information 請確實勾選 除美國法律特別規定拒絕入境的情況外 (除非事先取得免除證明)回答YES以下任何一項並非意味將被拒絕入境 除須說明原因外還須本人親自跟簽證官說明原因 你是否有公共衛生的傳染病如肺結核? 是 ( ) 否 ( )你是否有心理或生理上可能威脅到你自己或別人安全或利益的疾病? 是 ( ) 否 ( ) 你是否有曾濫用藥物或上癮? 是 ( ) 否 ( ) 你是否有曾被逮捕或因犯罪被判決有罪,既使受到寬恕,特赦,或其它類似行為? 是 ( ) 否 ( ) 你是否有曾違背或從事陰謀違反物質管制的相關法律? 是 ( ) 否 ( ) 你是否有曾到美國從事賣淫或非法商業化不道德行為或在最近10年間曾 從事賣淫或拉皮條? 是 ( ) 否 () 你是否有曾參予或計畫參予洗錢? 是 ( )否 () 你是否計畫在美從事間諜,破壞,違反輸出管制,或其