糖尿病大血管并发症20130301课件

糖尿病大血管并发症,目 录,2,中国已成为糖尿病第一大国，防治形势严峻,Jean Claude Mbanya(IDF主席). 2012CDS年会大会报告.,2012年全球糖尿病患者达到3.71亿，并造成480万例糖尿病患者死亡；预计到2030年，全球糖尿病患者人数将超过5亿。,3,糖尿病大血管及微血管并发症,大血管并发症 心血管病 脑血管病 外周动脉疾病 微血管并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,4,糖尿病患者大血管并发症患病率高,中国医学科学院学报. 2002;24:447-451.,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告，主要为三甲医院中住院的2型糖尿病患者大血管并发症患病率分别为：,并发症患病率（%）,5,纪立农. 2012年CDS年会.,3B研究显示： 绝大多数糖尿病患者伴发高血压和/或血脂异常,3B研究结果：单纯罹患糖尿病的患者仅占27.9%，糖尿病合并高血压的患者占30.1%，糖尿病合并血脂异常的患者占12.2%，糖尿病合并高血压和血脂异常的患者占29.7%。,绝大多数（72.1%）糖尿病患者伴发高血压和/或血脂异常,6,1. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。 2. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3. Am Heart J 1990; 120:672676. 4. In Textbook of Diabetes 1997. 5. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病并发症的危害累及全身,7,心脑血管疾病是糖尿病死亡的主要原因,IDF Diabetes Atlas, 4th ed. International Diabetes Federation 2009.,8,糖尿病截肢患者多合并大血管并发症,王爱红等。中华医学杂志；2012；92（4）： 224-227,糖尿病足截肢患者合并症情况,糖尿病足截肢患者并发症情况,百分率（%）,百分率（%）,9,有大血管并发症的糖尿病患者医疗费用增加,中国城市统计年鉴. 北京: 中国统计出版社, 2000. 陈兴宝等. 中国糖尿病杂志;2003;11(4):238-241.,中国城市统计年鉴数据：我国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用187. 5 亿元，其中治疗并发症的年直接医疗费用为151. 7亿元, 占总治疗费用的81%1。 陈兴宝等人的研究显示，2型糖尿病伴大血管并发症患者的年治疗费用是无并发症患者的4.13倍2。,年人直接医疗费用（元）,10,3B研究显示，血糖、血压、血脂控制不理想,纪立农. 2012年CDS年会.,3B研究显示：超过一半患者的血糖控制不达标，仅有5.6%的患者血压、血脂、血糖水平同时控制达标。,11,防治大血管并发症势在必行，刻不容缓,糖尿病大血管并发症危害严重，是糖尿病患者致死、致残的主要原因 大血管并发症患病率高 大血管并发症明显增加患者的医疗费用，增加社会经济负担 糖尿病综合控制不理想,12,目 录,13,14,Turner, et al. United Kingdom prospective diabetes study(UKPDS:23). BMJ.1998;316:823-828. Marcel et al. Drugs. 2005; 64(4):433-445.,生活方式干预,控制高血糖 HbA1c7% 或6.5%,严格降压 130/80mmHg,积极调脂 LDL-C水平 无CHD: 2.6mmol/L 有CHD: 2.1mmol/L,预防微血管并发症,降低大血管事件,改善生活质量,防治大血管并发症强调综合管理,中国2型糖尿病防治指南： 强调2型糖尿病患者应积极实施综合管理策略,大量的循证医学证据显示包括生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施。,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,15,UKPDS研究： 降低HbA1c可以降低心血管风险,HbA1c每降低1%，致死和非致死性心梗的风险降低14%，p0.0001,HbA1c每降低1%，致死和非致死性卒中的风险降低12%，p=0.035,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12,16,UKPDS： 严格血压控制降低大血管并发症的风险和糖尿病死亡率,UKPDS Group 38, Br Med J. 1998,317(7160):703-713,UKPDS研究证明，严格血压控制（BP144/82mmHg）与一般血压控制（BP154/87mmHg）相比，降低卒中风险及糖尿病死亡率。,17,1. Lancet. 2003;361:2005-2016. 2. Lancet. 2004;364:685-96.,HPS及CARDS研究： 调脂治疗降低糖尿病患者CVD风险,HPS研究1 n=5963,CARDS研究2 n=2838,HPS研究显示，与安慰剂组相比辛伐他汀组主要心血管事件风险 降低22%1。 CARDS研究显示，与安慰剂组相比阿托伐他汀组主要心血管事 件风险降低32%2。,18,Steno-2研究： 多重危险因素干预显著降低心血管事件和全因死亡风险,多重危险因素干预措施：降糖、降压、调脂及阿司匹林治疗 主要复合终点：复合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、 因PAD截肢或手术,N Engl J Med 2008;358:580-91.,任何心血管事件累计发生率（%）,累计死亡率（%）,19,20,可控性危险因素 高血压 血脂异常 超重/肥胖或缺乏运动 吸烟 精神紧张 动脉粥样硬化性心血管并发症是2型糖尿病致死致残的主要机制 合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后至关重要,不可控性危险因素 增龄 男性性别 早发心血管病家族史 种族,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识. 中华高血压杂志.2010;18(12):1177-1183,T2DM患者需干预多重心血管危险因素,21,中国2型糖尿病防治指南（2010）. Standards of Medical Care in Diabetes-2012. Diabetes Care. 2012;35(S1):S11-S63,2型糖尿病患者血糖、血压及血脂的控制目标,目 录,22,糖尿病心血管危险因素的筛查,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,23,血压和血脂的监测,血压和血脂是两个重要而且可以干预的心血管疾病风险因子 对血压和血脂进行监测和控制达标，与血糖的监测和控制达标同等重要 血压 每次就诊时 自我监测并定期记录 血脂 每年至少一次（LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C） 用调脂药者定期评估,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,24,糖尿病心血管危险因素的控制高血压,诊断切点 收缩压130 mm Hg 和（或） 舒张压80 mm Hg 患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,25,干预治疗 目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险 起始：如果收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预 控制目标：130/80mmHg，但不宜过低,糖尿病心血管危险因素的控制高血压,生活方式干预 健康教育 合理饮食 规律运动 戒烟限盐 控制体重 限制饮酒 心理平衡等,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,26,糖尿病心血管危险因素的控制高血压,药物治疗 综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等 ACEI或ARB为首选药物 通常需要多种降压药物联合应用 推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,27,降压药物选择的建议,肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB） ACEI或ARB为糖尿病合并高血压患者的初始降压药或基础用药 ACEI或ARB可改善动脉内皮功能，减少尿微量白蛋白，延缓肾脏损害的进展，因而在糖尿病合并高血压患者的治疗中具有独特优势 ACEI抑制血管紧张素转换酶，对糖、脂代谢无不良影响 目前不推荐两者联合应用,28,中国糖尿病患者血压管理的专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(8):614-618,降压药物选择的建议,钙拮抗剂（CCB） 长效CCB具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对糖代谢无不良影响 可用作不能耐受ACEI/ARB治疗的糖尿病伴高血压患者的首选药物，或单用ACEI/ARB治疗高血压不能达标时的联合用药 利尿剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 小剂量噻嗪类利尿剂对代谢的影响很小 大剂量噻嗪类利尿剂可导致糖脂代谢紊乱、电解质失衡、高尿酸血症和肾脏血流受损,29,中国糖尿病患者血压管理的专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(8):614-618,降压药物选择的建议,受体阻滞剂 不推荐此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对糖、脂代谢有潜在不良影响，可能增加新发糖尿病的发生率 适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感活性增高以及高血流动力状态的患者 受体阻滞剂 不推荐作为糖尿病合并高血压患者的常规治疗 仅对重症或顽固性高血压，应用ACEI/ARB、CCB和利尿剂治疗后血压仍不能达标或不能耐受的T2DM患者，可考虑联合应用此类药物 不良反应主要是体位性低血压，应逐渐增加剂量并监测立位血压,30,中国糖尿病患者血压管理的专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(8):614-618,降压药物联合治疗,若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，应直接启动联合治疗（B） 应用多种不同机制的降压药物联合治疗，达标率高，不良反应少，更有利于靶器官保护 推荐启动阶段以ACEI或ARB为基础的联合治疗 ACEI或ARB与CCB联合治疗有利于改善血管内皮功能，发挥更强的抗动脉粥样硬化作用 ACEI或ARB与CCB联合治疗血压仍不能达标时，可在此基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂 如果患者存在冠心病或心力衰竭，可考虑联合应用选择性的受体阻滞剂,31,中国糖尿病患者血压管理的专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(8):614-618,糖尿病患者合并高血压用药诊治流程,32,中国糖尿病患者血压管理的专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(8):614-618,注：eGFR：肾小球滤过率估计值； 1mmHg=0.133kPa ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素受体拮抗剂 CCB：钙拮抗剂,糖尿病心血管危险因素的控制血脂异常,糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C） 2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括： 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 减轻体重、增加运动 戒烟、限酒、限盐等,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,33,糖尿病心血管危险因素的控制血脂异常,降低LDL-C作为首要目标 如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药 严格遵循指南，使LDL-C控制达标,34,中国2型糖尿病防治指南（2010）. Standards of Medical Care in Diabetes-2012. Diabetes Care. 2012;35(S1):S11-S63,糖尿病心血管危险因素的控制血脂异常,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,35,糖尿病心血管危险因素的控制血脂异常,36,中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(9):700-703,高LDL-C血症的治疗流程,糖尿病心血管危险因素的控制血脂异常,37,混合性高脂血症(高LDL-C+高TG)的治疗流程,中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(9):700-703,糖尿病心血管危险因素的控制血脂异常,2型糖尿病患者调脂治疗中应注意的若干问题： 提倡规范使用调脂药 调脂药剂量与疗效：不宜片面追求达标而过度增大药物剂量，必要时他汀类可与其他调脂药合用 联合用药：T2DM患者常见混合性高脂血症，为提高达标率多需联合应用不同类型的调脂药，包括： 他汀类和贝特类联用：适用于混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类药物治疗后未达标者 他汀类和依折麦布联用：适用于单用他汀类调脂药治疗后LDL-C仍未达标者 应坚持长期调脂治疗，可使患者更大获益 加强血脂异常患者的健康教育和管理,38,中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(9):700-703,糖尿病心血管危险因素的控制抗血小板治疗,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,39,心血管风险评估,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,40,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,41,抗血小板治疗用法推荐,抗血小板治疗用法推荐,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,42,降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,43,目 录,44,糖尿病下肢血管病变,主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞 糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差 下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件 大多数患者无症状，仅10%20%患者有间歇性跛行,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,45,糖尿病下肢血管病变的特点,低诊断率 50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%33.9% 低治疗率（使用率） 抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%） 高致残率和死亡率 导致下肢缺血性溃疡和截肢 确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,46,糖尿病周围动脉疾病的筛查路径,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,注：ABI：踝肱指数；TBI：趾肱指数；PAD：周围动脉疾病,47,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,48,PAD的诊断,PAD的分类与分期,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,49,PAD的治疗目的和原则,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,50,PAD的治疗方法,中国2型糖尿病防治指南（2010）.,51,目 录,52,血糖水平与心血管并发症呈线性相关,95783名受试者随访12.4年，共发生3707例心血管事件,Diabetes Care. 1999 Feb;22(2):233-40,发生心血管事件的相对风险,53,DCCT/EDIC研究： 1型糖尿病患者早期强化治疗降低心血管事件的发生风险,Nathan DM, et al. N EnglJ Med. 2005 ,22;353(25):2643-53,强化治疗组全部事先定义的心血管终点相对危险下降42，P0.02,强化治疗组非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡相对危险下降57，P0.02,54,UKPDS研究中的3277名存活的患者参与了试验后随访，其目的是明确早期改善血糖控制是否对大血管预后具有长期效应,Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-89.,UKPDS10年随访研究 早期强化、长期控糖可使患者长期获益,55,中晚期T2DM患者强化血糖干预难以获益,56,中国2型糖尿病防治指南 二级预防策略：严格控制血糖来减少并发症发生的风险,本指南建议： 在新诊断和处在糖尿病早期的2型糖尿病患者，采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险,中国2型糖尿病防治指南（2010）,57,中国2型糖尿病指南2010版,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.北京:北京大学医学出版社,2010.,58,Charpentier G, et al. Diabetic Medicine 2001;18(10):828-34.,格列美脲联合用药，全面降糖效果更显著,一项多中心、随机、双盲的研究 纳入372例二甲双胍单药治疗控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者 随机接受二甲双胍安慰剂(75例)、亚莫利 安慰剂(150例)或亚莫利二甲双胍（147例)治疗，共20周,格列美脲有效改善胰岛素抵抗，低血糖风险小,杨敏等.实用医学杂志.2009;25(13):2153-4.,入选104例，60岁，新诊断的T2DM患者 随机接受二甲双胍1.0g联合亚莫利1mg（根据血糖调整，最大剂量6mg/d）或格列齐特80-160mg （根据血糖调整，最大剂量240mg/d）治疗 观察FPG、2hPG、HbA1c、空腹胰岛素（FINS）及BMI变化,口服药控制不佳推荐起始基础胰岛素 2012 ADA/EASD立场声明,61,2012最新ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治疗立场声明 在12种口服药治疗方案的基础上加用基础胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（实线） 如果患者愿