脱髓鞘疾病刘颖课件

脱 髓 鞘 疾 病 Demyelinating Diseases 广西壮族自治区人民医院 刘 颖,髓鞘(myelin) 是包绕神经轴突周围的一种胶质细胞膜性脂质结构,脱髓鞘疾病(demyelinative diseases)是一组病因不明，病理表现为神经髓鞘脱失的神经系统疾病。 依据发病时髓鞘发育正常与否，可分为： 髓鞘发育正常（获得性） 髓鞘发育缺陷（先天性）,髓鞘的化学成分构成,蛋白质占22%,脂类占78%.脂类包括胆固醇 神经鞘磷脂 脑苷脂和神经节苷脂(后三者统称神经鞘磷脂).蛋白质包括碱性蛋白 脂蛋白 糖蛋白 膜蛋白以及代谢所需的转换酶等. 髓鞘形成MR信号表现 (1) 信号反转期:6个月以内的婴儿,T2WI上的信号反转; (2) 等信号期:812个月,灰白质的信号强度几乎相等; (3) 正常期:10个月以上,灰白质对比正常;,新生儿:延髓和中脑的背侧,小脑上下脚,内囊后肢,丘脑腹外侧; 一个月:小脑中脚,大脑脚的皮质脊髓束,视神经视束,中央前后回; 三个月:小脑半球白质区,脑干腹侧,内囊前肢,胼胝体压部,是放射,枕叶皮层下白质 六个月;胼胝体膝部,半卵园中心; 八个月:皮层下弓形纤维; 1218个月:与成人表现相同;,髓鞘形成时间表,髓鞘形成的延迟区域 1 侧脑室三角区背侧及体后部后端的纤维束在20-30岁以前常常髓鞘形成不完全.在T2形成高信号.又称为终带; 侧脑室旁软化症的边缘清楚,常常伴有胼胝体后部的变薄 2 额角顶部T2WI上表现为双侧侧脑室额角顶端类三角形帽状高信号影.机理为:虽然该区域轴索髓鞘形成完好,但轴索成分疏松,室管膜周围水分相对增多所致. 3 内囊后肢T2WI上表现为双侧内囊后肢对称性圆形和椭圆形高信号;约50%成人可看到此种表现.与内囊其他部分相比,此部位纤维粗大,髓鞘较厚, 轴索和髓磷脂的密度相对较低;,髓鞘构成： 中枢神经的髓鞘是由少突胶质细胞的细胞膜沿轴突缠绕而成,为双层类脂质构成.外层为50%的胆固醇,余为大的糖脂; 2 胶质增生先于髓鞘形成.胶质增生提供含有髓鞘脂质前体的胞浆颗粒,此颗粒含有胆固醇和磷脂; 3胆固醇和磷脂可使T1弛豫时间缩短,T1WI上表现为高信号. 胆固醇和磷脂在出生后6-8月内迅速增加,以后随着髓鞘的成熟,胆固醇减少,磷脂增多; T1WI上,髓鞘形成的高信号变化在6-8月内基本完成,与胶质增生的时间一致,反映了髓鞘形成的初期;随着髓鞘形成,两层脂质膜的内膜产生了疏远水的磷脂,使水分下降,引起T2弛豫时间下降,T2WI上信号的变化反映了髓鞘的成熟程度.,MS 急性播散性脑脊髓炎 急性出血性白质脑炎 弥漫性硬化 同心圆型硬化 视神经脊髓炎 脑桥中央髓鞘溶解症 进行性多灶性白质脑病,正常髓鞘 脱髓鞘病变 异染性白质营养不良 脑脂质沉积病 球样细胞脑白质营养不良 先天性皮质外轴索发育不全 髓鞘形成缺陷 嗜苏丹性白质 Cockayne综合征 营养不良 新生儿嗜苏丹染色性白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良 海绵状脑病 巨脑性婴儿白质营养不良,获得性髓鞘脱失,多发性硬化 (multiple sclerosis, MS) 是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫病。,MS又称播散性硬化，岛性硬化。 好发于中青年（2040岁），女性稍多。 临床特点： 病灶多发 (空间) 次数多发 (时间) 缓解 复发，逐渐进展 最常侵犯的部位：脑室周围的白质、视神经、脊髓的传导束、脑干和小脑等处。,病因及发病机制,1. 感染因素: 可能是CNS病毒感染引起的自身免疫病分子模拟学说 2. 遗传因素: 有明显家族性倾向, 其遗传易感性可能是多基因产物作用的结果 3. 环境因素: 发病率随纬度而增加,分子模拟学说, 病毒感染与 MS 的关系主要是因为HHV-6（人类疱疹病毒-6）及EBV基因序列中有一些部分与髓鞘中的成分相似 (如 HHV-6 中一段序列中7个氨基酸与MBP的完全相同), 当HHV-6或EBV感染后, 激活T淋巴细胞, 被病毒激活的T细胞误将髓鞘作为病毒进行攻击, 从而导致自身免疫性反应.,病理,早期多发生在静脉周围，病灶区域髓鞘崩解，局部组织水肿，血管周围淋巴、浆细胞浸润等炎性反应，形成斑点状病灶； 晚期病灶区内胶质细胞与星形细胞增生，形成边界清楚的斑块，直径0.4cm3.2cm ，可新旧病灶同存。 轴索大多保存。,多发性硬化病变分布广泛且轻重不等，故临床表现多样。 多数病例以双侧或单侧视力障碍为首发症状，最常见的症状为不同程度的运动、感觉障碍，也可有脑干和小脑功能受损的表现，如共济失调、眼肌麻痹、膀胱功能障碍等。往往病情发作和缓解交替进行且持续数年。总之患者可首先出现一组与前期症状毫无关联的症状和体征，提示CNS内存在多个病灶，且病灶发生的部位和变化具有多样性特点。,按病程分型,（1）复发-缓解型（约占45%55% ） （2）继发进展型 （3）原发进展型 （4）进展复发型 （5）良性型,按病变分型,（1）大脑型 （2）脑干小脑型 （3）脊髓型 （4）视神经脊髓型（又称视神经 脊髓炎、Devic病）,辅助检查,1. 脑脊液(cerebrospinauid, CSF) 常规和生化: 外观及压力正常, 总蛋白量正常或轻度增高 免疫学检测: IgG鞘内合成增高。髓鞘碱性蛋白(MBP)增高提示MS活动,2. 诱发电位(evoked potentials, EP) 视觉诱发电位 (VEP) 脑干听觉诱发电位 (BAEP) 体感诱发电位 (SEP) 50-90%以上MS患者有一项或多项异常,3.磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI) MS敏感性最高的检查方法； 可清楚显示病灶的分布、大小、形态； 动态观察病灶数目来预测病情发展与临床治疗效果；,MRI,最常见于脑室周围及半卵圆中心，其次为小脑、脑干和脊髓； T1WI-低或等信号，T2WI高信号，活动期病灶可强化； 形状可圆形、斑状，部分病灶融合、脑室旁病灶其长轴与侧脑室垂直（直角脱髓鞘）。,急性型 一般病灶较大 边缘呈现出环形或边界不清的大片状,常伴有不同程度的占位效应。 T1低信号, T2 高信号 可强化（含有自由基的巨噬细胞大量聚集。）,亚急性或慢性型 多位于脑室旁,呈卵圆形或线条状,垂直于脑室长轴,这种病灶垂直于脑室长轴的特点,称为Dawson手指征(Dawsons fingers) ,是MS的特征性表现之一。,Case,男，43岁 反复发作记忆力减退 胡言乱语5年 IgG、VEP,先头痛、发热，第二天出现右下肢乏力，逐渐需扶持才能行走，不言语反映迟钝，记忆力下降，八天后开始不能站立，向后倾倒，伴大小便失禁，双上肢仍能活动。给予激素冲击治疗后症状明显缓解。,帽徽征,1年后,男，19岁，反复双下肢无力4年，进行性视、听力减退2年，再发第5次入院。,中年女性，因失眠、多梦，焦虑、淡漠以植物神经功能紊乱收入院，查体无任何体征，激素和丙球治疗后病人好转出院，后又有反复，来门诊就诊！,30岁，女，RR型,脊髓型,硬化灶主要发生在软膜静脉相邻的白质 区（位于脊髓后部和两侧），急性期脊髓肿胀或增粗，慢性期或病损严重者可出现脊髓萎缩或变细。,FSE,STIR,发生在颈胸段脊髓占主要部分,并且以颈段脊髓最多,发生在C14 水平的病灶在其中占有多数, T1WI -等信号，T2WI- 高信号 矢状面-病灶平行脊髓长轴分布,以条带状表现最多见,斑片状或云雾状次之； 轴位面-类圆形和点片状为主,也有轴面显示为类似于脊髓的灰质形态蝴蝶形高信号。,脊髓型MS的鉴别诊断,急性播散性脑脊髓炎临床起病急,很少出现反复发作,多累及脑实质,颞叶多发,呈长T1 长T2 信号,增强后有斑片状强化，发病前多有呼吸道或上消化道感染史，脊髓轻度均匀肿胀; 脊髓梗死分为动脉和静脉性两种,动脉性梗死损害首先累及脊髓灰质,继而扩展,严重可导致整个脊髓受累;静脉性栓塞或缺血病变开始于脊髓中央区,向心性扩展,这种情况下临床症状的突发、脑脊液检查和相关病史有助于脊髓梗死与多发性硬化相鉴别。 脊髓挫伤有明确的外伤史,MRI表现为脊髓肿胀或者受压,严重的发生离断, T2WI 为高信号,脊髓水肿T1WI 表现为信号正常或隐约可见低信号。,视神经脊髓型,本型可以视神经、视交叉损害为首发症状，亦可以脊髓损害为首发症状，两者可同时损害或者相距数月甚至数年发病。起病可急可缓，视神经损害者多表现为眼球运动时疼痛，视力减退或全盲，视神经乳头正常或苍白，常为双眼损害；视交叉病变主要为视野缺损，视乳头炎者除视力减退外，还有明显的视乳头水肿。脊髓损害表现同脊髓型。,视神经脊髓型条索状一个病灶跨越几个椎体平面 脊髓型最常累及中高位颈髓和中段胸髓，很少超过一个椎体，表现为髓内散在的长T1、长T2 斑块状病灶，其长度在0.56.0cm，局部可见肿胀或不均匀增粗,治疗,MS 治疗措施 病因治疗 对症治疗 (如疲劳, 震颤, 疼痛, 痉挛, 尿失禁) 物理和心理治疗 病人教育及社会问题,治疗原则 主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展, 防止急性期病变恶化