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附件1：“希望工程1+1/希望之星”学生资助申请表填表日期： 2014 年 04 月 29 日 中国青基会印制姓 名逯雅萍性别女出生年月日19981024民族汉家庭详细地址内蒙古乌兰察布市察右后旗逯家村邮政编码012400家庭联系电系人逯付亮就读学校情况学校名称：卓资县职业中学 年级：14 班级：预科5班通讯地址： 卓治县职业中学 邮政编码012300：是否接受过希望工程资助曾接受助学金资助 曾就读于希望小学现是否担任校、班干部是 否曾获何种奖励上学期成绩课 程语文数学英语物理化学历史政治平均成绩成 绩9173708983659580.8申请理由本人因单亲家庭，。父亲已婚，现在和爷爷奶奶一起生活，现在由爷爷奶奶支付生活费和学费，爷爷奶奶收入不高，靠种地来维持生活。奶奶腰部常年疼痛。家庭经济来源困难，现在和爷爷奶奶住在村里，所以家庭贫困。（可另附纸） 申 请 人：逯雅萍 2014 年 4 月 29日账户信息户 名逯雅萍身份证号户行名称内蒙古农村信用社 账 号持卡人 逯付亮 与受助学生 逯雅萍 为 爷孙 关系，双方同意，受助学生的资助款汇入上述账号即完成对受助学生的资助。持卡人（签名）： 逯付亮 受助学生（签名）：逯雅萍 2014 年 4 月 29日操行评语及学校推荐意见班主任签字： 年 月 日（学校公章）村委会推荐意见负责人签字： 负责人电话： 年 月
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