食品资质认定申请书.docVIP

附件1：食品检验机构资质认定申请书 实验室名称（盖章）：四川省武胜县疾病预防控制中心主管部门名称（盖章）：四川省武胜县卫生局申 请 日 期：二0一二 年 十 月 二十 日国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页共 页。3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4.本申请书所选“”内打“”。5.本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6.本申请书适用于首次、复评和扩项评审的申请。7.附表5“仪器设备（标准物质）配置一览表” 首末页保留下方评审组签字内容。8.本申请书由5个附表组成,上报时请提交1份完整的申请书和相关资料。1.实验室概况1.1 实验室名称： 四川省武胜县疾病预防控制中心 地址： 四川省武胜县沿口镇下东街 邮 编：638400 传真：08266211516 E-mail：负责人：廖培军 职务：主任 电话：08266213930 联系人：李镇先 职务：办公室主任 电话：08266211516 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 四川省武胜县卫生局 地址： 四川省武胜县沿口镇上东街 邮编：638400 传真：08266211248 E-mail负责人：瞿卫平 职务：局长 电话：082662112481.4 实验室设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2申请类型及证书状况2.1计量认证首次 扩项 复评审 其他2.2计量认证授权首次 扩项 复评审 其他2.3计量认证验收首次 扩项 复评审 其他2.4 获取证书情况： 计量认证证书编号：2011230278S 证书有效截止日：2014年02月14日授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别：农产品加工品、动物制品、酒类、茶饮料、乳及乳制品、糖果、糕点、小食品、香辛料、调味品及其他食品4.实验室资源：4.1.实验室总人数：24 名高级专业技术职称 1名，占4.17 ；中级专业技术职称9名，占37.50；初级专业技术职称8名，占33.33；其他 6 名，占 25 %4.2实验室资产情况:固定资产原值：576.1381 万元； 仪器设备总数： 79台（套） 产权状况：自有 100 % 租用 % 合资 %4.3.实验室总面积1438 m2 检测室面积：1216 m2 m2 温恒面积：648.65m2户外检验场地面积： m24.4.多场所名称地点（适用时）：5.附表： 附表：申请资质认定检测能力表。附表.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表 6随申请书提交的附件：6.1.典型检测报告（按申请大类分别提供1份） 6.2.质量手册（1份） 6.3.程序文件（1套） 6.4.其它证明文件（首次、复查时提供）：6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件： 6.4.2 .非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3 管理体系内审、管理评审报告（最近一年） 7希望评审时间： 2012年 12月中旬8实验室声明：8.1本实验室遵守中华人民共和国食品安全法中华人民共和国食品安全法实施条例、中华人民共和国计量法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、食品检验机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照食品检验机构资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 日期： 实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）附表.1 授权签字人申请一览表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名123廖培军杨建军吴泓中心主任中心副主任兼技术负责人工会主席认证通过项目认证通过项目认证通过项目机构负责人签名： 附表2.2授权签字人申请表实验室名称： 四川省武胜县疾病预防控制中心 姓 名： 廖培军 性 别： 男 出生年月：1966年4月11日 职 务： 中心主任 职 称： 副主任医师 文化程度： 本科 部门： 行政管理 电话： 08266213930 传真： 08266211516 电子邮件： 申请签字的领域： 农产品加工品、动物制品、酒类、茶饮料、乳及乳制品、糖果、糕点、小食品、香辛料、调味品及其他食品 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1989年毕业于重庆医科大学临床医学 工作经历及从事实验室工作的经历： 1989-1991年在武胜县飞龙中心卫生院任内科医生,1991-2007年4月历任武胜县人民医院急诊室主任、副院长，2007年4月任武胜县疾病预防控制中心主任。 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张；附表2.2授权签字人申请表实验室名称： 四川省武胜县疾病预防控制中心 姓 名： 杨建军 性 别： 男 出生年月： 1964年8月 职 务： 副主任 职 称： 主治医师 文化程度： 专科 部门： 行政管理 电话： 08266252283 传真： 08266211516 电子邮件： 申请签字的领域： 农产品加工品、动物制品、酒类、茶饮料、乳及乳制品、糖果、糕点、小食品、香辛料、调味品及其他食品 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1984年8月毕业于川北医学院，妇幼医士专业。 工作经历及从事实验室工作的经历： 1984年8月毕业分配到武胜县妇幼保健院从事 超声诊断及医院管理工作，2012年8月调入县疾控中心任副主任。 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张；附表2.2授权签字人申请表实验室名称： 四川省武胜县疾病预防控制中心 姓 名： 吴泓 性 别： 女 出生年月： 1970年11月2日 职 务： 工会主席 职 称： 主管检验技师 文化程度：大专 部门： 检验科 电话： 08266252190 传真： 08266211516 电子邮件： 申请签字的领域： 农产品加工品、动物制品、酒类、茶饮料、乳及乳制品、糖果、糕点、小食品、香辛料、调味品及其他食品 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1992年毕业于南充师范学院分析检测专业。 工作经历及从事实验室工作的经历： 1992年12月至今在武胜县疾病预防控制中心检验科从事检验工作。 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张；附表3组 织 机 构 框 图 中国疾病预防控制中心四川疾病预防控制中心 武胜县卫生局广安市疾病预防控制中心武胜县疾病预防控制中心档 案 室财 会 室卫 生 监 测 科检 验 科质量管理办公室注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。序号姓 名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位备注附表4实验室人员一览表 第 1 页共 2 页序号姓 名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位备注1廖培军男46本科副主任医师临床23主任正式人员2杨建军男48专科主治医师妇幼医士28副主任正式人员3唐飞翔男48大专卫生医师临床医学27副主任正式人员4张建东男42大专主管医师预防医学20副主任正式人员5吴泓女42大专主管检验技师分析检测20工会主席正式人员6李镇先男34大专营业师社区医学11办公室主任正式人员7罗明政男58中专卫生主管医师中医29卫生监测人员正式人员8陈勇男58中专卫生主管医师营养30卫生监测人员正式人员9谭雄男37大专主管检验技师卫生检验13检验科副科长正式人员10王琳女30本科主管医师中西医7检验人员正式人员11杨溢女45大专主管检验技师卫生检验18检验人员正式人员12王刚男38大专检验技师卫生检验15检验人员正式人员实验室人员一览表 第 1 页共 2 页序号姓 名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位备注13罗凤君女45中专检验技师食品检验22检验人员正式人员14米慧琼女34大专医师临床医学9检验人员正式人员15李灵犀男28大专检验技师临床检验5检验人员正式人员16何淳女42大专检验技师卫生检验21检验人员正式人员17李波男50中专卫生医师营养28检验