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文档简介

劳动争议仲裁申请书 申请人杨仁义，男，汉族，1966年5月18日生，住安徽省霍山县诸佛庵镇石家河村马兰冲组044号，电话转）。 被申请人安徽雅晟装饰工程有限公司； 住所地：安徽省合肥市九华山路3-1-303号；法定代表人：苏显才，总经理，电话申请事项： 1、依法解除双方事实劳动关系，裁决被申请人自2013年3月至2013年11月为申请人补缴社会保险； 2、裁决被申请人支付申请人未签书面劳动合同双倍工资36000元；3、裁决被申请人支付申请人解除劳动关系经济补偿金4500元；4、裁决被申请人支付申请人工伤保险待遇费用147023元（详见清单）。事实与理由：申请人2013年3月1日至被申请人处工作，从事电焊工，双方未签书面劳动合同，被申请人也未依法为申请人缴纳各项社会保险，双方约定月工资为4500元。2013年3月9日，申请人在滨湖假日工地工作时被楼上坠楼的水泥块砸伤头部，送往医院急救。经诊断，伤情为“闭合性颅脑损伤（重度）：1、右侧额顶多发急性硬膜外血肿2、外伤性蛛网膜下腔出血3、右额顶多发颅骨骨折”等多处伤。申请人住院治疗至次月3日伤情稳定出院，遵医嘱回家休养。其后数次复查，医嘱继续休养。2013年6月19日，合肥市包河区人社局依法作出“包河工认【2013】321号认定工伤决定书”，认定申请人为工伤。2013年10月8日，合肥市劳动能力鉴定委员会作出“合劳鉴（2013）第1816号职工因工劳动能力鉴定结论通知书”，鉴定申请人为工伤九级。对上述两项书面结论，双方在法定期限内均未依法定程序表示异议。综上，申请人因工受伤并致工伤九级，依法应当享受相关待遇；同时，被申请人违反有关劳动法律法规，也应承担法律责任。现双方协商不能，故此，为维护合法权益，申请人依法申请劳动仲裁，请求裁如所请！此致合肥市包河区劳动人事争议仲裁委员会 申请人： 年 月 日赔 偿 清 单1、医药费：546.65元（住院费单位已付）。2、住院伙食补助费：780元（26天30元/天）。3、交通费：500元（酌定）。4、护理费：6628.8元（4143元/月80%2个月）5、鉴定费：280元。6、停工留薪期工资：31500元（4500元/月7个月）。7、一次性伤残补助金：40500元（4500元/月9个月）。8、一次性工伤医疗补助金：24858元（4143元/月6个月）。9、一次性伤残就业补助金：41430元（4143元/月10个月）。上述各项合计为147023.45元10、解除双方事实劳动关系，裁决被申请人自2013年3月至2013年11月为申请人补缴社会保险。11、裁决被申请人支付申请人未签书面劳动合同双倍工资36000元（4500元/月8个月）。12、裁决被申请人支付经济补偿金4500元。计算赔偿依据的法律法规1、中华人民共和国劳动法、劳动合同法、劳动争议调
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