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BJDA-D-(XK)(SC)W-3-0医疗器械经营企业许可证旧证换新证申请表企业名称：北京兴隆医疗器械有限公司申请人：张三填报日期： 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日医疗器械经营企业许可证旧证换新证申请表（申请人填写）企业名称企业名称北京兴隆医疗器械有限公司隶属关系无注册的经营地址北京市宣武区白广路1号楼101室邮政编码100053仓库地址北京市宣武区白广路1号楼202室经营范围类：医用电子仪器设备，医用光学器具，仪器及内窥镜设备，医用超声仪器及有关设备，医用高频仪器设备，物理治疗及康复设备，医用磁共振设备，医用X射线设备，医用X射线附属设备及部件，临床检验分析仪器；类：病房护理设备及器具，软件*法定代表人张三职务总经理职称无学历大本企业负责人李四职务经理职称无学历大本质量管理人王五职务质量管理人职称无学历大本联系人张三电话01087654321传真01087654321职工总数5从事质量管理人员总数2场所状况（平方米）经营面积仓储面积3060法定代表人签字： 年 月 日被委托人签字：联系电话： 年 月 日注：1此表填写原医疗器械经营企业许可证所示内容。2填写国家认可的学历、技术职称。3填写企业实有人数。医疗器械经营企业从业人员情况表填报单位（盖章）：北京兴隆医疗器械有限公司 填报日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业技术职称备注1张三总经理大本计算机无2李四经理大本机械制造无3王五质量管理人大本电气工程无4赵六质检员大专药学无5刘七库管员中专计算机无6789101112131415161718经营医疗器械产品情况表填报单位：北京兴隆医疗器械有限公司（盖章） 填报日期： 年 月 日序号经营产品名称管理类别产品类代号产品注册号1起搏系统分析仪器类6821-1国食药监械（进）字2006第3210104号2超声诊断仪类6823-2国食药监械（准）字2006第3231015号3医用多功能电脑高频电刀类6825-1国食药监械（准）字2005第3251254号4气控呼吸机类6854-2国食药监械（准）字2006第3540581号5NSJ-200C型造影剂高压注射器类6831-4辽食药监械（准）字2005第2310104号6医学影像处理系统类6870-4陕食药监械（准）字2005第2700005号注：按照医疗器械分类目录或医疗器械注册证上名称填写。按照国家食品药品监督管理局公布医疗器械分类目录或医疗器械注册证中的管理类别填写，类或类。按照国家食品药品监督管理局公布医疗器械分类目录或医疗器械注册证中的产品类代号填写，要求填到二级目录。如心电诊断仪器应填写6821-4。填写医疗器械产品注册证上的编号。企业设施设备情况表填报单位（盖章）：北京兴隆医疗器械有限公司 填报日期： 年 月 日序号名 称规格型号精 度 数 量用 途1地排100cm
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