职业卫生三同时竣工验收备案申请书示范文本.doc

建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书示范文本建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）一、受理范围：市安监局负责对市级人民政府投资主管部门和市级人民政府授权的有关部门审批、核准或备案的建设项目和跨市（县）、区行政区域的建设项目的职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案。负责对上级安监部门委托的建设项目的职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案。二、申报资料：1、申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函2份；2、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书2份； 3、建设项目立项预审批相关证明文件（复印件）2份；4、建设项目职业病危害控制效果评价报告1份；5、建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）1份；6、建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）1份； 7、建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）1份；8、对职业病危害控制效果评价报告的评审意见和自验收总结1份； 9、委托申报的，应提供委托申报证明1份；10、其他相关材料。申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审。复印件由申请单位存档，原件送至安监部门审批。三、收费标准：不收费。四、法律依据：中华人民共和国职业病防治法（中华人民共和国主席令第52号） 第十七条 新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当向安全生产监督管理部门提交职业病危害预评价报告。安全生产监督管理部门应当自收到职业病危害预评价报告之日起三十日内，作出审核决定并书面通知建设单位。未提交预评价报告或者预评价报告未经安全生产监督管理部门审核同意的，有关部门不得批准该建设项目。职业病危害预评价报告应当对建设项目可能产生的职业病危害因素及其对工作场所和劳动者健康的影响作出评价，确定危害类别和职业病防护措施。建设项目职业病危害分类管理办法由国务院安全生产监督管理部门制定。第十八条 建设项目的职业病防护设施所需费用应当纳入建设项目工程预算，并与主体工程同时设计，同时施工，同时投入生产和使用。职业病危害严重的建设项目的防护设施设计，应当经安全生产监督管理部门审查，符合国家职业卫生标准和卫生要求的，方可施工。建设项目在竣工验收前，建设单位应当进行职业病危害控制效果评价。建设项目竣工验收时，其职业病防护设施经安全生产监督管理部门验收合格后，方可投入正式生产和使用。建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法（国家安全生产监督管理总局第36号令）第五条 国家安全生产监督管理总局对全国建设项目安全设施“三同时”实施综合监督管理，并在国务院规定的职责范围内承担国务院及其有关主管部门审批、核准或者备案的建设项目安全设施“三同时”的监督管理。县级以上地方各级安全生产监督管理部门对本行政区域内的建设项目安全设施“三同时”实施综合监督管理，并在本级人民政府规定的职责范围内承担本级人民政府及其有关主管部门审批、核准或者备案的建设项目安全设施“三同时”的监督管理。跨两个及两个以上行政区域的建设项目安全设施“三同时”由其共同的上一级人民政府安全生产监督管理部门实施监督管理。上一级人民政府安全生产监督管理部门根据工作需要，可以将其负责监督管理的建设项目安全设施“三同时”工作委托下一级人民政府安全生产监督管理部门实施监督管理。无锡市建设项目职业卫生“三同时”审查暂行办法第四条 市安监局负责对市级人民政府投资主管部门和市级人民政府授权的有关部门审批、核准或备案的建设项目和跨市（县）、区行政区域的建设项目的职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案。负责对上级安监部门委托的建设项目的职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案。各市（县）、区安监局负责对本级政府及其授权部门审批、核准或备案的建设项目的职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案。五、受理条件：职业病危害一般或严重的新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目，申请竣工验收。 备案通知书六、公示流程：发意见书备案 职业病危害 通过受理资料审查申请 轻微项目 技术审查书面通知现场验收 职业病危害一 未通过 般或严重项目七、 服务指南：（一）服务承诺：自受理之日起20个工作日内办结（整改期不计入工作日）。（二）受理地点：市民中心12号楼，市行政服务中心一楼安监局窗口，电话：81825681。（三）申报资料均以使用A4规格纸张打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印，内容准确完整，不得涂改。表格式资料，表格中若无相关项目，请填短横线“”或无，不要空项。 同一项目的填写应当前后一致。（四）申报资料（包括复印件）请逐页加盖申请单位公章。（五）具体资料要求详述如下： 1、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请的公函；公函以“关于XX公司XX项目职业病危害控制效果评价报告审核和职业病防护设施竣工验收申请的函”格式为题；2、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（格式见附件一）。本申请表内容请打印，格式完整，内容准确，不得涂改；凡文字前或后有者，请选择与申请资料内容相符的方框中打。签字为手签体。签章、签字处的日期不要遗漏。 （1）项目名称：应填全称，并与封面所填项目名称一致。 （2）项目性质：请按实际情况在相应的类别项目方框里打。（3）职业病危害类别：请按实际情况在相应的类别项目方框里打。（4）申请类别：请按实际情况在相应的类别项目方框里打。（5）职业卫生管理制度：请按实际情况在相应的类别项目方框里打。（6）申报材料：请按实际情况在相应的类别项目方框里打。（7）主管部门意见：主管部门填写同意或不同意并加盖公章：如无主管部门，请注明：无主管部门，并加盖单位公章。3、建设项目职业病危害控制效果评价报告为原件。4、委托申报的，应提供委托申报证明（格式见附件二）。委托申报证明应载明委托事项、受委托单位名称和委托日期，并盖有委托单位公章。附件一 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称工程地址项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别无 轻微 一般 严重严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间 审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案 验收职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌症人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有 无设置或指定的职业卫生管理机构有 无职业卫生管理制度和操作规程有 无职业卫生档案和健康监护档案有 无职业病危害事故应急救援预案有 无申报材料： 1. 申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 （2份） 2. 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 （2份） 3. 建设项目立项预审批相关证明文件（复印件） （2份） 4. 建设项目职业病危害控制效果评价报告 （1份） 5. 建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （1份） 6. 建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件） （1份） 7. 建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件） （1份） 8. 对职业病危害控制效果评价报告的评审意见和自验收总结 （1份） 9. 委托申报的，应提供委托申报证明 （1份） 10. 其他相关材料 （1份）主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章）年 月 日附件二委托代理书兹委托代理人在 安监局 办理 事宜。授权范