高职学院家庭经济困难学生认定信息调查及申请表.docx

河南科技学院高等职业技术学院家庭经济困难学生认定信息调查及申请表系： 专业班级： 学号：_（新生可暂不填此行）学生基本情况姓 名性 别联系电话民族入学前户口1.城镇2.农村政治面貌身份证号家庭住址家庭电话家庭邮编月均生活费元/月学费标准元/年住宿费标准元/年是否受过处分是否愿意参加慈善或志愿活动是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学家庭经济困难情况调查家庭类型 1.健全 2.孤儿 3.单亲 4.离异备注注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴； 家庭人口姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭经济收入城镇家庭人口共_人，就业_人，全家年收入_元，人均月收入_元农村家庭人口共_人，全家年纯收入_元，人均年纯收入_元家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ 是 否（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）导致家庭经济困难原因（可多选）1.家庭成员有残障或年迈而劳动能力弱（申请时请提供该成员残疾证或身份证复印件）；2.家庭成员患病需长期自行支付大额医疗费用（申请时请提供病历记录和最近一年治疗费用的清单复印件）；3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）；4.家庭中多子女同时就读（仅限非义务教育阶段的全日制普通学历教育），家庭经济负担较重（申请时请提供兄弟姐妹就读学校的在校生证明或新生录取通知书复印件等）；5.家庭有无收入的_位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）；6.家庭遭受自然灾害造成财产损失的（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）；7.双亲下岗、生活特别困难者（申请时请提供双亲下岗证复印件）；8.家庭欠债很多，偿债导致经济困难者（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）；9.其他特殊情况造成家庭经济情况特别困难的学生。请注明_。影响家庭经济状况有关信息1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_。2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约_元。3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：_。4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：_。本人申请认定理由陈述（此处为简述，需另附A4纸详细说明家庭经济困难原因）：本人保证以上填写内容真实准确，并愿承担相应法律责任。学生签字（手印）： 年 月 日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人签字（手印）： 联系电话（必填）： 年 月 日我们承诺：为学校提供的学生及其父母或监护人所在村委会或居委会的有效联系方式和其家庭经济状况真实无误。审核人： （公章） 固定电话（必填）： 年 月 日我们承诺：为学校提供的学生及其父母或监护人所在乡（镇）或街道民政部门的有效联系方式和其家庭经济状况真实无误。审核人： （公章） 固定电话（必填）： 年 月 日家庭经济困难认定（学院有关部门填写）民主评议推荐档次A.家庭经济特别困难 陈述理由认定小组组长签章： 年 月 日B.家庭经济困难 D.家庭经济临时困难 E.家庭经济不困难 认定意见学院工作组意见 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见，将其认定档次调整为 。认定工作组组长签章：（公章） 年 月 日附件及说明说明：1、此表为参加家庭经济困难学生认定、申请学生资助的学生必备表格，须用黑色碳素笔认真填写，确保内容真实准确。2、 随表须附父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面）。3、居