伤口护理知识zy课件

关于伤口护理的 相关知识,Caddie.Zy,基本原则：无菌原则,伤口概念：是正常皮肤（组织）在外界致伤因子 如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及 机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的 损害。 常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的 丢失，同时，皮肤的正常功能受损。也称创伤。,伤口愈合是一个复杂的过程，理念分为干性愈合 和湿性愈合。其理念正由传统的干性愈合向现代化的 湿性愈合发展，从而奠定了保湿敷料的产生和发展。 伤口的评估分类，为换药提供了依据，强调清洗、 清创、湿敷在伤口愈合的作用。,根据伤口的愈合时间，分为急性伤口和慢性伤口。 一般认为急性创面是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。之后，由于某些 不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止， 使创面愈合时间超过2个星期，这时的创面称之为慢性创面。 由此可见，所有慢性创面都是由急性创面发展而来。 常见的急性创面有： 手术切口(Surgical incision) 皮肤擦伤（Abrasion） 烧伤（Burns） 供皮区（Donor site） 常见的慢性创面有： 褥疮（Pressure sores） 下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡（Leg Ulcer） 糖尿病性足溃疡(Diabetic foot) 其他难愈合创面（Hard-to-healing）,伤口的分类,根据伤口损伤的深度，可将伤口分为四种： I期- 皮肤完整，血管受损，出现指压不变白的红斑 II期- 表皮性损伤。损伤仅限于累及皮肤的表皮层，未超过真皮层，表现为表 皮剥脱，或有水泡。当创面较小时，其愈合系通过基底细胞的分裂、增生和分化后 向上移行而实现创面愈合；如创面较大，则愈合是从创面周缘健存的基底细胞开始 分裂、增殖来启动愈合过程的。通常于伤后2-4天即可完全恢复其原有的结构和功能。 故这类创面的愈合也相应地非常简单。 III期 - 真皮性损伤。损伤较深，达真皮层甚至皮下组织。 期-全层性损伤。损伤深达筋膜、肌腱或肌层，常伴随着血管、神经甚至骨骼 的断裂。,伤口的分类,根据伤口临床表现，可将伤口分为：红色伤口、黄色伤口、黑色伤口 1988年由美国护理学杂志从欧洲引进了创面RYB分类方法 RYB方法将II期或延期愈合的开放创面（包括急性和慢性创面） 分为红、黄、黑及混合型。 红色创面，可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期； 黄色创面，是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，无愈合的准备； 黑色创面，含有坏死组织，同样无愈合倾向。,伤口的分类,伤口的愈合过程（愈合过程分为四期：凝血期、炎症期、修复期、成熟期）,1、观察伤口情况，作相应处理； 2、保持创面清洁， 清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流通畅； 3、保持和防止伤口受损和外来感染。,伤口换药护理的目的,总的目的： 通过以上三点达到促进组织生长；伤口愈合的最终目的。,1、有异物或失去活力的组织需要清除者； 2、需松动拔除或更换引流物者； 3、外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者； 4、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者。,换药指针,1、树立无菌观念； 2、解除敷料的方法； 3、换药物品的传递方法； 4、创面及周围皮肤的消毒方法； 5、包扎固定方法； 6、污物敷料的处理。,基本技术,1、换药室环境 一般应设两间换药室：一间为无菌换药室，用于无菌伤口的换药;另一间为清洁换药室，用于感染伤口的换药及术前准备、检查和设计。要有良好的卫生设施，已便于地面的冲刷和墙壁的清洁。换药室的面积合理以便于医务人员操作。要求自然光线充足，有足够的照明设施、配备单头无影灯、安装空气净化器、保持空气清新、降低细菌和病毒密度、减少感染机会。 2、换药室管理 换药室严格消毒。定期测试紫外线照射强度。严格区分无菌、清洁、污染的物品，并且要标上标志，严格执行消毒隔离和无菌操作制度，防止交叉感染。护士应对任何违反无菌操作的行为都有责任监督和制止。病人家属和外换药人员均不能进入换药室。医生护士进入换药室时必须穿工作服、戴口罩、帽子，每次换药前后须用肥皂彻底洗手。严格遵守无菌操作原则，一切换药物品必须保持无菌，遵守一人一套的原则。,硬件条件,3、设备及器具 （1）多功能换药床，器械柜，换药车，活动圆椅，大小敷料罐，无菌大方盘和小方盘，酒精灯，不锈钢镊子罐，酒精、碘伏、纱布、干棉球、盐水棉球罐；无菌一次性手套，一次性换药碗、注射器等。 医院主要配备常用消毒液酒精，碘伏。 （2）基本器械： 眼科剪、组织剪、敷料剪、钢丝剪、持物钳、血管钳、刀柄、持针器、石膏剪、锯、阴道窥器、压舌板、针、线、口镜等。根据专科情况配备绷带、弹性绷带、石膏绷带等,（1）病人准备： 首先向病人说明交换敷料的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作； 条件允许送病人到换药室交换敷料； 让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；如分泌物多或需冲洗伤口是应垫放治疗巾，以保护床罩； 尽力尊重病人隐私权。 （2）换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。,换药前准备,（3）物品准备： 无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘个（放污染敷料），镊子2把，剪刀把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。 （4）换药盘及无菌敷料包： 将无菌敷料包平放于清洁换药盘（碗）上。包内放镊子两把，按需放适量消毒脱脂纱布、盐水棉球、酒精棉球应分格放置于消毒盘内。避免互相渗透以及相应引流物。另一消毒盘（碗）准备盛放以用过的敷料。,在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。敷料除了保护创口不受外界污染的作用外，还具有一定的引流作用，所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附，尤其是在创口较周围低凹的时候。,敷料选择多少合适？,1、酒精： 酒精又叫乙醇，是最常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用于灭菌消毒；50%的酒精用于防褥疮；20%50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。 消毒原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达到杀灭细菌的目的。如果使用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速，使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精反而不能很好地渗入细菌内部，以致影响其杀菌能力。75%的酒精与细菌的渗透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐渐不断地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时，由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。由此可见，酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或过低都不行，效果最好的是75%。 表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒精），一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。,常用敷料的选择,2、碘酒/碘伏：,3、0.9生理盐水（0.9的氯化钠水溶液 ）： 主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。 对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够去处一些杂质和感染物。 湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用。但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在68小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好34次/日）。 患者同时需要配合抗生素使用。 4、高渗盐水： 主要用于：创面水肿较重时。 高渗盐水的目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。,5、 高渗葡萄糖： 脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用； 高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合； 对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。,6、 凡士林纱布（油纱）： 提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血； 对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。 7、 3双氧水： 清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。 8、 0.2-0.5庆大霉素溶液： 局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。,9、 0.02呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。 10、 氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。 11、 胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。 12、 2红汞： 皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。 13、 鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。 14、 0.5-2醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。 15、 0.05洗必太：创面、伤口冲洗。 16、 50硫酸镁溶液： 用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。 17、 5硼酸软膏： 烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。,1、操作者洗手、戴口罩及帽子，携带已备齐的物品到病人床旁或送病 人到换药室； 2、让病人保持适当体位； 3、解开敷料应先用手取除外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连 时先用生理盐水浸湿敷料，(如使用济安舒能护理创面则不会出现此类情况)揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致,以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盘（盆）内；,操作步骤,4、用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精纱球，消毒伤口周围皮肤， 从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒程序则由外向内）；,操作步骤,清洁伤口：由内向外,污染伤口：由外向内,5、用另一把镊子夹持盐水棉球搽洗创面； 6、伤口创面获得良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷 料，胶布固定必要时加用棉垫，绷带包扎固定。整理床铺，各用物 归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。,操作步骤,头颈面部35天，胸、腹、背、臀部79天，四肢710天，手足背1012天，足底半月或更长，张力缝线1416天。 贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。,拆线时间,换药频率 :原则上辅料湿透即应换药 1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药； 2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次； 3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次； 4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换 药的次数； 5烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除； 6橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。 7.夏天，每天换，敷酒精纱布；,换药次数,1、清洁伤口： 用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。 术后未到拆线时间清洁伤口的换药 ，有以下几种可考虑换药: （1）术中放置引流管式引流等。术后24天拆开敷料观察皮肤周围无红肿、感染。拔除引流物之前，轻轻按压患部并观察有无淤血式积液。如没有则将引流物拔除；引流液较多时，应将引流管稍做旋转拔出一点，重新包扎延迟拔除； （2）怀疑局部加压包扎造成血液循环障碍，使局部感觉麻木或肿胀者可考虑重新换药； （3）术后敷料有渗出、渗液时，需观察植皮成活情况者，可考虑重新换药。,常见伤口的处理,2、 对于有皮肤缺损的伤口： 缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒；消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。,肉芽创面,健康肉芽: 色鲜红颗粒细小接近分 泌很少分布均匀易出血。 可用凡士林纱布23日 交换敷料一次，如创面 大尚需植皮。,肉芽创面,水肿肉芽:色淡红或苍白表面光 滑晶亮，分泌多，不痛不易出 血边缘呈堤状隆起，不易愈合， 应检查伤口内有无异物、线头 等应予以及时取除，剪去或刮 除此水肿肉芽，创面敷高渗盐 水敷料，也可用1%碳酸液烧灼， 随即用酒精纱球（棉扦），生理 盐水洗净。创面湿敷，延长交换 敷料的时间，注意改善全身营养 状态，加强支持疗法,肉芽创面,肉芽过长或色彩暗红: 超出伤口平面或凹凸不平， 应予修平；分泌物少可用 油纱布覆盖，反之用盐水纱布。,肉芽创面,陈旧性肉芽创面: 再生能力差（颜色暗红，不新鲜， 高低不平，有时呈陈旧性出血貌）， 周围组织不易愈合，以刮匙将表 面肉芽组织刮除或剪除，使之出 血，露出新鲜肉芽，湿敷创面。 如有脓液，应注意观察有无脓腔 或窦道，注意患者体温变化。,3、 感染或污染伤口： 原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流。 一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。 感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。 对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口愈合。 谨慎掌握抗菌药物使用，除少数例外，原则上不用。 褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖（或用济安舒能浸湿纱布后覆盖）,对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。 开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒（同时清理切除坏死组织），其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。,4、 切口的脂肪液化： 在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。 对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药