内分泌疾病

,张先生：她脾气咋这么大呀，郁闷！,张太太，42岁。近来胃口很好，人却瘦了，加之脾气暴躁、易怒，去医院进行了抽血化验，结果是： 游离T3(FT3) 、游离T4(FT4) 、三碘原氨酸(T3) 及 甲状腺素(T4) 均升高，超灵敏TSH 降低。,病情分析,初步考虑：甲亢,第十四章 内分泌系统疾病,Diseases of the Endocrine System,余健华,概述 甲状腺疾病 甲状腺肿 甲状腺肿瘤 甲状腺功能低下 甲状腺炎等 胰岛疾病（糖尿病）,（二）甲状腺的组织结构,组织结构,（二）甲状腺的组织结构,胶质,滤泡上皮,（二）甲状腺的组织结构,（三）甲状腺素合成与释放,过程（由滤泡上皮细胞合成） 摄取氨基酸合成甲状腺球蛋白前体 无机碘转化为有机碘 合成碘化甲状腺球蛋白（胶质） 缩合成T3和T4（甲状腺素） 吸收、释放或循环利用,病理学练习题（A型单项选择）,下列哪项不是毒性甲状腺肿的临床表现： A.基础代谢率增高 B.食欲亢进，易饥多食 C.眼球突出 D.心跳加快 E.甲状腺肿大致声音嘶哑,甲状腺素的生理功能,1、促进新陈代谢（分解代谢为主）、 耗氧、产热增加。,2、维持机体正常生长和发育（促进骨骼及神经系统的发育）。 3、提高神经兴奋性，促 进心收缩加强，加快。,下丘脑合成促甲状腺释放激素,腺垂体合成促甲状腺素,甲状腺受刺激合成甲状腺激素,（三）甲状腺素的调节及作用,甲状腺疾病P306,甲状腺肿 goiter P306,分类：根据其功能是否亢进可分为： 1.非毒性甲状腺肿 2.毒性甲状腺肿,一、弥漫性非毒性甲状腺肿 Diffuse nontoxic goiter,一、弥漫性非毒性甲状腺肿 (单纯性甲状腺肿) （Diffuse nontoxic goiter),分类 地方性甲状腺肿： 食物缺碘，山区多见。 散发性甲状腺肿： 分布广，女性多见。,1、缺碘 Lack of iodine 内源性：机体对碘和T3、T4需求增加。 外源性：环境中水和土壤缺乏碘。 2、致甲状腺肿因子（抑制碘吸收、碘纯化） 高钙、高氟，硫氰酸盐，磺胺类药物等。 3、高碘 饮高碘水，碘的有机化过程受阻。 4、遗传与免疫 有关酶的遗传性缺乏,如过氧化酶等。,（一）病 因 Pathogenesis)P307,用碘化食盐和其他富含碘的食品可治疗和预防本病。,（一）病因及发病机制,以碘缺乏为例 摄I- T4T3 TSH,滤泡上皮细胞增生、胶样物质贮积,甲状腺肿大,T3T4分泌趋近正常,正常腺体增生复旧再增生再复旧反复多次腺体疲惫而 扩张.,1、增生期：（弥漫性增生性甲状腺肿） 【机理】I T3T4 TRH TSH 滤泡上皮 【病变】 眼观：轻度弥漫性肿大，表面光滑无结节。 镜观：滤泡上皮呈低柱状有密集新生滤泡，胶质较少。,（二）病理变化,因T3、T4在尽量合成，量可维持正常，甲状腺功能无明显改变。,甲状腺肿（增生期）,眼观： 甲状腺 弥漫性 对称性 中度 增大表面光滑无结节。,2、胶质贮积期：（弥漫性胶样甲状腺肿） 【机理】I T3T4 TRH TSH 滤泡上皮 T3T4 TSH 滤泡恢复 长期持续缺碘，胶质大量贮积。 胶质贮积，滤泡扩张，甲状腺肿大。,甲状腺肿（胶质贮积期）,眼观： 甲状腺 弥漫性 对称性 显著性 增大。,甲状腺肿（胶质贮积期）,镜观： 滤泡普遍扩张， 胶质浓（无碘）， 滤泡上皮大部分 扁平。,3、结节期：（结节性甲状腺肿） 【机理】因持续缺碘，甲状腺肿各部分对 TSH敏感不一而有不同变化：,滤泡上皮局灶性增生、复旧或萎缩不一致； 分布不均，形成结节。,结节期,nodules,cyst,眼观： 不对称、不规则结节状肿大。,【病变】 眼观： 剖面见结节大 小不等，境界 清楚，有纤维 包绕，但无完 整包膜，常有 出血、坏死、 囊性变、纤维 化、钙化等改变。,【镜观】： 结节大小不一，滤泡大小不一，胶质多少不等，上皮 增生高低不平，可有乳头状增生，可有出血、囊性变、 纤维化、钙化,增生期 上皮柱状；小滤 弥漫性肿大 泡增生。 胶质贮 胶质浓；上皮变扁 弥漫性肿大 积期 平、滤泡扩张。 结节期 结节形成伴纤维化 结节性肿大 上皮高低不一、有 乳头状增生,甲状腺肿三期病理改变的比较,病理分期 镜下改变 眼观改变,临床病理联系： 1、压迫气管，呼吸困难，刺激性干咳。 2、压迫食管，吞咽困难。 3、压迫喉返神经，声音嘶哑。 4、少数可发生功能亢进或功能减退。 5、少数可癌变（1-5%）。,一、弥漫性非毒性甲状腺肿 (单纯性甲状腺肿) （Diffuse nontoxic goiter),由于缺碘使甲状腺素分泌不足，促甲状腺素（TSH）分泌增多，甲状腺滤泡上皮增生，滤泡内胶质堆积而使甲状腺肿大。 一般不伴甲状腺功能亢进。,二、弥漫毒性甲状腺肿 Diffuse toxic goiter,弥漫性毒性甲状腺肿 (Diffuse toxic goiter),概述：,甲状腺滤泡上皮显著增生; 甲状腺弥漫性肿大，伴机能亢进 女多于男（4-6:1）， 20-50岁多见。 表现为甲状腺肿大，心悸、眼突等。,也称为Graves disease .,一. 自身免疫性疾病(刺激型抗体）： 机制： 甲状腺刺激免疫球蛋白TSI 促进甲状腺素分泌 甲状腺生长刺激免疫球蛋白TGI 促进滤泡上皮增生 二. 遗传： 三 .精神创伤：悲伤、恐惧等强烈持久精神紧张，可以干扰免疫系统诱发自身免疫疾病。,病因与发病机制P308,病理改变P307: 眼观：双侧甲状腺弥漫肿大（轻-中度）, 质较软，暗红色，切面如牛肉状。,病理改变: 镜观：滤泡明显增生，滤泡大小不一，上 皮高柱状或乳头状增生，胶质稀少、 有吸收空泡.,Diffuse toxic goiter,病理改变: 镜观：滤泡明显增生，滤泡大小不一，上皮高柱状或乳头状增生；胶质稀少、有吸收空泡；间质血管丰富等。,表现多样,临床病理联系： 1、甲状腺弥漫肿大（粗脖） 2、眼球突出（突眼） 3、甲状腺功能亢进： 高代谢综合征：怕热、多汗、多食易饥，消瘦乏力等. 神经系统：手和眼睑震颤、情绪烦躁，易激动等. 心血管系统：心悸、心动过速，可有心脏肥大扩张， 合并甲状腺机能性心脏病（甲亢性心脏病） 闻血管杂音，触及震颤.,Exophthalmos,忌吃！,【病史摘要】 患者,女性,28岁，因心悸、烦热、多汗、食欲亢进、消瘦乏力、体重减轻1年就诊。过去史无特殊。 体格检查：体温36.8，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压140/76mmHg。双手震颤，双眼球突出，双侧甲状腺弥漫性中度肿大，甲状腺区听诊有血管杂音。心率96次/分， 心尖部可闻及I级收缩期吹风样杂音，两肺部听诊未闻及啰音，腹部平软，肝脾肋下未触及。 实验室检查：基础代谢率+50%（正常：10%-15%）。T3、T4 水平升高，甲状腺摄131I率增高。 【病理检查】 肉眼观：甲状腺弥漫性肿大，表面光滑，切面结构致密，略呈分叶状，质坚实，色灰红，如新鲜牛肉状外观。 镜下见：甲状腺滤泡弥漫性增生，滤泡上皮增生呈高柱状，有的呈乳头状增生突向滤泡腔，滤泡腔内胶质少而稀薄，靠近滤泡上皮边缘的胶质有较多吸收空泡形成，间质血管丰富、充血，有淋巴细胞浸润。 【讨论】 1）本例病理诊断是什么？2）请阐明诊断依据。 3）如何解释其临床表现？,甲状腺肿,治疗指征：如加重伴压迫、特殊部位、进展快、不排除恶变、伴甲亢等可考虑治疗。 治疗方法：碘131、手术、内分泌等。,【病史摘要】 【讨论】 1）本例可能诊断是什么？2）请阐明诊断依据。,【病理检查】 【讨论】 1）本例可能诊断是什么？2）请阐明诊断依据。,肿瘤多为单发，圆形或类圆形结节，包膜完整；切面多为实性，色暗红或棕黄，可并发继发改变，常压迫周围组织。,镜观：滤泡性腺瘤，最多见，由大小较一致滤泡构成。,腺瘤与结节性甲状腺肿区别 数量 单发 多发 包膜 完整 不完整或无 周围组织 有挤压 无挤压 组织结构 滤泡较一致 不均匀，大小不一,结节性甲状腺肿,腺 瘤,Papillary,Follicular adenocarcinoma,眼观： 肿瘤呈浸润性生长，为灰白色结节，质硬，常有出血、坏死、囊性变。,Papillary adenocarcinoma,Psammoma body,Papillary architecture,Papillary architecture,初步考虑什么病变？,病理学练习题,甲状腺最常见的恶性肿瘤是： A.乳头状癌 B.滤泡癌 C.嗜酸性细胞癌 D.髓样癌 E.未分化癌,1、乳头状腺癌：最常见，低度恶性。 1）癌细胞立方形或柱状，呈乳头状 排列，分枝多，中心为纤维血管。 2）核透明或毛玻璃样。 3）间质有钙化小体 psammoma bodies砂粒体 早期淋巴道转移，预后好。10年生存 率 60-83%。,甲状腺腺癌,Papillary adenocarcinoma,Psammoma body,Papillary architecture,Papillary architecture,2、滤泡性腺癌：较少见，10-15%. 由分化程度不一的滤泡构成，恶性度较高. 1）分化好者与甲状腺腺瘤难区别，主要 根据有无浸润包膜、血管来确诊. 2）分化差细胞异型性大，核分裂象多见， 早期出现血道转移。5年生存率30-40%.,Follicular adenocarcinoma,甲状腺功能低下Hypothyroidism,原因： 新生儿甲状腺发育不全或缺如。 肿瘤、炎症、外伤、放射等损伤 缺碘、药物及先天或后天性T4合成障碍 自身免疫性疾病 垂体或下丘脑病变,甲状腺功能低下Hypothyroidism,克汀病cretinism,表现：新生儿甲状腺发育不全或缺如， T4合成障碍，骨发育障碍、四肢短小， 形成侏儒伴智力障碍，又称呆小病。 头颅大，马鞍鼻，面色蜡黄，口张流涎， 舌大外伸，表情痴呆，愚钝颜貌。,克汀病,成人粘液水肿,甲状腺功能低下Hypothyroidism,表现：皮肤苍白，蜡样浮肿，于面、手足背显著。 机制：皮下有多量透明质酸及硫酸软骨素沉着，吸附大量水分和盐类所致。,桥本病（甲低）