创伤性膈疝12例临床诊治体会.doc

创伤性膈疝12例临床诊治体会 【摘要】 目的 总结创伤性膈疝的诊治经验。方法 对1 2例创伤性膈疝临床资料进行回顾性分析。结果 术前确诊 10例，治愈 11例，死亡1例，病死率 8.33%。结论 创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗。剖腹术是绝大多数创伤性膈疝患者首选的手术方法，尽早手术修补膈肌裂口，及时正确地处理合并脏器伤是提高治愈率，降低死亡率的关键。【关键词】 创伤性膈疝；膈肌损伤；膈肌修补 1995年10月2005年10月我院收治创伤性膈疝12例，均紧急手术行膈疝修补治疗，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组12例，男10例，女2例。年龄2779岁。致伤原因：刀刺伤5例，交通事故伤3例，挤压伤2例，坠落伤2例。伤后入院时间30min3天。主要临床表现：腹痛7例，腹膜刺激征5例，胸痛3例，呼吸困难9例，血压下降3例，液气胸3例。诊断性腹腔穿刺6例，其中阳性5例。诊断方法：常规体检确诊3例；胸腹联合X线片检查确诊5例；钡餐检查确诊1例，CT检查确诊1例；手术探查确诊2例。治疗及术中发现：全部病例均急诊手术治疗，经腹手术修补8例，经胸手术修补3例，经胸腹联合手术修补1例。膈肌裂口415cm。疝入胸腔的脏器依次为胃3例，大网膜2例，脾2例，结肠1例，小肠1例，肝脏1例。10例合并其他脏器损伤，包括肝破裂、脾破裂、肾挫裂伤、肺挫裂伤、颅脑损伤、肋骨骨折等。术中经修补破裂脏器，还纳疝入胸腔脏器等处理后，修补破裂膈肌。1.2 结果 全组治愈11例，死亡1例，病死率8.33%，死亡原因为失血性休克。2 讨论2.1 诊断 创伤性膈疝往往是多脏器损伤的一部分，症状体征复杂，其临床表现缺乏特殊性，早期易被其他合并伤的症状和体征所掩盖，后期膈疝更容易误诊。要提高创伤性膈疝术前诊断率，首先要提高对该病的认识性及警觉性。根据膈肌的解剖特点，上腹部及前胸第5肋、后胸第8肋以下的穿透性伤均有伤及膈肌的可能1。通过本组诊治，如果有下列情况之一应怀疑有创伤性膈疝存在的可能：（1）根据利器或火器伤道方向和深度，可能伤及膈肌，同时出现胸、腹部症状；（2）胸部刀刺伤出现剧烈腹痛、呕血等消化道症状；（3）胸部损伤后出现腹部症状、体征如腹痛、呕吐、腹膜刺激征、肠梗阻表现等；（4）胸部闭合性损伤后出现一侧胸痛并向同侧肩部放射是膈肌损伤的典型征象；（5）胸部或腹部严重挤压伤出现进行性呼吸困难、不明原因频繁呕吐等；（6）腹部损伤后出现胸部症状、体征，如胸痛、呼吸困难、一侧胸廓饱满、叩诊鼓音或实音、呼吸音消失、闻及肠鸣音等；（7）腹部损伤后出现液气胸征而腹部平软或呈舟状腹、脐左偏。本组有3例根据上述临床表现作出诊断。另外，胸部X线检查是作出正确诊断唯一最有价值的检查2。本组X 线检查确诊5例。创伤性膈疝X线胸部摄片特征：（1）左侧膈肌显著升高或无法解释的膈面球形膨出；（2）胸腔内胃肠道阴影、胃泡液平、肠道积气、气泡或致密阴影；（3）邻近弓形影像有肺萎陷、肺不张，常致盘状；（4）心脏及纵隔阴影向健侧移位。在X线平片诊断不很清楚时，可用下列方法进一步检查：（1）钡餐透视检查对胃肠道疝入胸腔者确诊率高，本组用此法确诊1例；（2）右侧横膈破裂有肝脏移位至胸腔者，在腹部X线平片中能见到抬高的肝脏下缘；（3）右侧横膈破裂，做肝脏扫描可确诊肝脏位置；（4）B超检查表现为膈肌连续性中断，并可判断疝入胸腔内的脏器3；（5）CT 检查可确定膈疝的位置及疝入组织的性质4。本组CT 检查确诊1例。2.2 治疗 （1）手术时机：创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗，有下列情况应急诊手术：合并心脏大血管伤或腹内实质性脏器破裂伴失血性休克者；腹内脏器进入胸腔，肺被压缩，纵隔移位，严重影响呼吸循环者；胃肠穿孔致胸膜炎、腹膜炎或怀疑胃肠道梗阻、嵌顿者。对不能耐受手术者，应在抗休克同时急诊手术。（2）手术径路：手术径路的选择应视伤情而定，一般有经胸和经腹两种。目前认为除对陈旧性膈肌损伤，左侧膈疝或有合并胸内出血（大血管损伤）、心包填塞、气管破裂有急诊剖胸手术指征才行经胸手术外，绝大多数急性膈疝患者应首选剖腹探查切口。其优点是：既能同时探查双侧膈肌避免漏诊，又能较好地处理发生率较高的腹腔脏器合并伤；切口创伤小，对患者呼吸及循环系统的功能影响小，有利于术后恢复；多数患者无需开胸处理胸内脏器伤，胸腔闭式引流对一般血气胸既有诊断意义又有治疗价值。对同时合并胸腹脏器损伤而均需手术者，应分别做剖胸剖腹切口，避免做创伤大、术后并发症多的胸腹联合切口。本组8例经腹，3例经胸，1例经胸腹。不论是经胸或经腹，都应选择全麻插管为宜。有气胸或血气胸者，要先置胸腔闭式引流管，否则在气管插管加压给氧时，伤侧会出现高压气胸，导致心肺功能衰竭。（3）手术步骤及修补方法：用吸引器吸尽积血或积液后，详细检查脏器及疝入胸内脏器损伤情况。发现脏器破裂或出血时，须做修补或止血；认真检查膈肌裂口，注意有无出血；复位还纳腹内脏器；修补膈肌裂口。修补方法，一般可采用不吸收粗丝线行对合缝合。本组除1例术中死亡未做修补外，余11例均直接对合缝合成功。如果膈肌萎缩或缺损严重，则可用腹直肌前鞘、大腿阔筋膜或尼龙编织物等替代物修补5。总之，创伤性膈疝的早期诊断，尽早修补膈肌裂口，及时、正确地处理合并脏器伤，是提高治愈率、降低死亡率的关键。【参考文献】1 胡启帮.普胸外科基础.北京：人民卫生出版社，1991，279.2 郎守璜，汪端，李良.膈肌损伤的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1997，13（5