三尖瓣切开技术在室间隔缺损修补术中的应用.doc

三尖瓣切开技术在室间隔缺损修补术中的应用 作者：谢晓勇，吴文森，张赋，杨柳山，龙驹，江毅 【摘要】 目的 探讨经右房、三尖瓣径路采用三尖瓣适当切开技术(TVD)是否会加重三尖瓣术后反流。方法 将92例先天性心脏病室间隔缺损患者分为治疗组TVD组（n=32）与对照组非TVD组(n=60)，术后用心脏彩超测量两组的三尖瓣的反流量（TI）及室间隔残余分流（RS）。结果 TVD组与非TVD组之间年龄、体重、术中主动脉阻断时间、体外循环时间、直接缝合率、TI、RS等差异无显著性(P>0.05)。结论 TVD不会加重术后三尖瓣反流。 【关键词】 室间隔缺损；三尖瓣；外科手术经右心房、三尖瓣径路进行室间隔缺损(VSD)修补术过程中已广泛使用。在采用该技术有时VSD暴露不清楚，必须采用三尖瓣适当切开技术（TVD）暴露。TVD技术是否会加重三尖瓣术后反流？我们对我科2002年1月1日2006年5月31日室间隔缺损手术治疗，并结合经右房、三尖瓣径路修补的经验进行总结、分析，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组病例共92例，均经心脏彩超检查证实为先天性心脏病室间隔缺损(VSD)，其中男54例，女38例，男女之比为1.41；年龄为8.567.35岁；体重为32.1212.41kg；缺损部位：干下型12例(13.04%)，嵴内型8例(8.72%)，膜周部缺损67例(72.83%)，5例（5.43%）未具体分型；缺损直径为0.33.0cm；合并畸形18例(19.57%)，其中伴永存左上腔、上腔静脉缺如2例(2.17%)，伴佛氏窦瘤破裂、主动脉瓣关闭不全2例(2.17%)，动脉导管未闭（PDA）6例 (6.52%)，房间隔缺损（ASD）8例(8.69%)；合并肺动脉高压28例(30.43%)，膜周部21例，干下型7例，其中重度肺动脉高压9例(9.78%)为膜周部；术前三尖瓣轻度反流21例(22.82%)，三尖瓣中度反流2例(2.28%)。1.2 分组方法 病人分为治疗组TVD组（n=32）与对照组非TVD组(n=60)包括右房、三尖瓣径路非切开组及右室流出道径路组。其中VSD缺损闭合方式：单纯直接缝合21例(22.83%)，加垫连续缝合71例(77.17%)；经右房、三尖瓣径路79例(85.87%)，经右心流出道切口13例(14.13%)；采用TVD 32例(34.78%)，非TVD组60例（65.22）。1.3 手术方法 所有手术均在全麻中低温体外循环下进行，本组均用吸入静脉复合麻醉，气管插管，桡动脉有创测压，鼓泡或膜式氧合器。胸部正中切口，常规建立体外循环，采用主动脉根部直接灌注冷含血停跳液或4含钾晶体液心脏停搏液保护心肌，采用中低温心脏停跳体外循环。修补方法：干下型采用右室流出道切口，采用进口4-0 Proline滑线心包补片连续缝合修补或直接缝闭； 膜周部及嵴内型采用右房切口，三尖瓣切开或不切开，用小拉钩牵拉三尖瓣暴露VSD，采用进口4-0 Proline滑线心包补片连续缝合修补，或直接缝闭，缝毕鼓肺检查，发现无残余漏。术毕心脏经电击去颤复跳8例，余均自动复跳，5例术后心外膜放置起搏导线预防治疗，术后常规使用多巴胺强心，合并肺动脉高压者使用硝酸甘油或硝普钠控制血压。2 结果 TVD组与非TVD组之间年龄(5.211.56岁vs 5.561.24岁)和体重(19.4112.52kg vs 18.5611.27kg)，术中主动脉阻断时间(38.9026.28min vs 42.1029.34min)、体外循环时间(54.40 20.75min vs58.336.29min)、直接缝合率(10/32 vs 11 /60)等差异无显著性(P>0.05)。术后TVD组发生少量三尖瓣反流(TI)11例，非TVD组发生少量TI 8例，术后TVD组发生小量残余分流(RS) 2例，非TVD组发生小量RS 4例，两组均未发生大量TI和RS。小量TI和RS两组之间差异无显著性(P>0.05)。两组死亡2例，TVD组1例死于严重的肺部感染，非TVD组1例死于严重低心排量综合征，TVD组1例手术后出现脑栓塞，经治疗痊愈。两组未发生完全性房室传导阻滞，无肺动脉高压危象。3 讨论3.1 经右房、三尖瓣径路在VSD术中的优势 VSD为常见的先天性心脏病，在VSD中，膜周部占76%1。经右房、三尖瓣径路主要应用于膜周部及嵴内型VSD者，因此在VSD手术中具有非常多的运用机会。经右房、三尖瓣径路进行手术，可以避免右室切口所致的心肌损伤，不仅可以保持右室解剖结构的完整，且可保护右室的收缩功能，以利术后心功能的早日恢复，此点对于合并肺动脉高压的病人尤为重要。本组VSD病人无一例术后出现肺动脉高压危象，显示右房、三尖瓣径路在VSD修补中的益处。由于koch三角和膜周部缺损后下缘的良好暴露，可有效避免手术所致的房室传导阻滞的发生，以及减少右心切口所带来的膜周部缺损后下缘的暴露不好增加术后残余漏的比率。3.2 TVD的适应证 由于经右心房、三尖瓣径路的优势，现已在VSD修补术中广泛使用。在采用该技术有时室间隔缺损部位暴露不清楚，必须采用TVD技术暴露。TVD可以改善室间隔缺损部位的显露，术者可以较清楚地看清室间隔缺损部位各边缘，可以减少RS，房室传导阻滞和暴露时过度牵拉三尖瓣对三尖瓣的损害2。因此，经右房、三尖瓣径路进行膜周部VSD修补时，术野暴露不佳均可采用TVD技术。3.3 三尖瓣切开及修复技术要点 我们在手术时三尖瓣切口采用前瓣与隔瓣交界处垂直隔瓣切开瓣叶，根据术中暴露需要可把切口缘向瓣环延伸，用小拉钩牵拉即可很好地暴露VSD。修补三尖瓣切口采用进口6-0 Proline滑线连续缝合，缝毕瓣叶对合良好。缝合时要注意操作轻柔，三尖瓣瓣叶尤其是婴幼儿三尖瓣瓣叶很菲薄，过度牵拉容易造成瓣叶撕裂。在VSD的修补中TVD技术的使用比例国外有文献报道达263，近来国内为18.34，我们在VSD手术中使用比例为34.78，这和我们在VSD手术中广泛采用右房、三尖瓣径路有关。 TVD技术不增加手术时间、术后三尖瓣反流，我们认为在经右房、三尖瓣径路手术时适当采用TVD技术改善术野暴露，有利于手术操作，在临床中具有一定的实用价值。【参考文献】 1 王欣，廖崇先.陈道中，等.室间隔缺损的解剖分型及其临床意义J.中国临床解剖学杂志，1998，16(3)：235-237.2 Yang SG，Novello R，Nicolson S，et al.Evaluation of ventricular septal defect repair using intraoperative transesophageal echocardiography： frequency and significance of residual defect in infants and children J.Echocardiography，2000，17(7)：681-684.3 Bol-Raap G，Bogers AJ，Boersma H，et al.Temporary tricuspid valve detachment in closu