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文档简介

医疗机构申请变更主要负责人需提交材料医疗机构变更主要负责人（一）医疗机构申请变更登记注册书；（二）医疗机构申请变更登记注册书；（三）设置单位事业单位法人证书核原件及交复印件1份；（四）企事单位机构代码证书核原件及交复印件1份；（五）医疗机构执业证正、副本复印件1份；（六）变更的主要负责人医师资格证、医师执业证书、职称证、身份证核原件及交复印各1份；近期二寸彩照一张。附表6 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 （章）登记号（医疗机构代码）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表6-1（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资 本）合计合计固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：附表6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见年 月 日（公章）附表6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号： 签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见签字： 年 月 日附表6-3-2（核准变更登记事项）登记号：核准变更后登记事项名 称地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局 长核 批 签字： 年 月 日附表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字： 年 月 日变更法人及主要负责人的照片要求：与身份证相符的小
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